国内胃食管反流病诊疗现状和进展...吴继敏.ppt

国内国内GERD诊疗现状及进展诊疗现状及进展 吴继敏 二炮总医院 胃食管反流病科 胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）现状）现状 三高三低：发病率高 就诊率低 误诊率高 认知度低 痛苦程度高 治愈率低 严重影响老百姓健康！消化科：消化动力学组消化动力学组 食管疾病协作组食管疾病协作组 胸外科：食管良性疾病学组食管良性疾病学组 普外科 口腔科 耳鼻喉科：咽喉反流咽喉反流 呼吸科 心内科 学科间缺乏足够交流！学科间缺乏足够交流！潜在的巨大医疗市场！潜在的巨大医疗市场！GERD涉及多个学科涉及多个学科 2013美国美国ACG胃食管反流病定义胃食管反流病定义 Vakil et al.Am J Gastroenterol 2006;101:19001920 指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。胃内容物胃内容物 胃酸胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖激活和活性的维持依赖于胃酸于胃酸 胆汁胆汁:十二指肠十二指肠-胃胃-食管反流食管反流 GERD的发病机制 食管裂孔疝等食管裂孔疝等GERD的病因治疗长期受到忽视的病因治疗长期受到忽视 裂孔疝越大，开裂孔疝越大，开放下食管括约肌放下食管括约肌所需胃内压就越所需胃内压就越小小 反流发生所需阈反流发生所需阈值低值低 3 cm 食管裂孔疝在反流中的作用 食管外反流的特殊发病机制食管外反流的特殊发病机制 反流机制和反射机制 汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制（的喷射机制（Poiseuilles Law）上食管括约肌（上食管括约肌（UES）的开）的开放状态决定反流的形式放状态决定反流的形式 3“S”现象现象 喷雾（spraying）：反流时UES处于接近关闭状态。患者未感觉反流 溢出（spilling）：UES处于半开放状态时，如反酸、反食等 涌出（spurting）：UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。GERD的诊断的诊断 胃镜 食管24小时PH监测 24H食管pH联合阻抗监测 无绳pH胶囊监测 DX-pH咽喉反流监测系统 食道钡餐造影 食管静态或动态测压 食管胆汁反流监测 核素(99m锝)胃食管反流检查 酸灌注胸痛诱发试验 PPI诊断性试验 胃镜检查胃镜检查 EGD：明确食管黏膜有无破损、有无食管裂孔疝、有无Barrett食管等。24 hr 食管食管pH监测监测 正常 gerd 阻抗-pH联合监测 监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流 1.pH区分酸碱度，可得到传统pH监测的酸反流各项信息 2.明确为酸反流（pH4）、弱酸反流（pH47）、弱碱反流（pH7）pH 阻抗 1.反流事件发生次数 2.食团接触通过的时间及反流物的清除时间（即食管廓清能力）3.记录每一次反流至食管的高度 4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合 为临床治疗提供详实依据 阻抗-pH联合监测 监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流 难治性GERD中约有30%-40%的症状是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能够诊断！酸性反流 非酸性反流 pH阻抗监测阻抗监测 反流 吞咽 数据记录仪 阻抗-pH导管 数据工作站 阻抗-pH导管 pH胶囊无线检测系统 pH胶囊具备96小时超长工作时间，可获得更加准确可靠的临床数据，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估。96小时工作时间 pH胶囊无线检测系统 96小时超长工作时间既能诊断病情，又能进行疗效评估 pH胶囊无线检测系统 减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症 消除了行动不便和尴尬感消除了行动不便和尴尬感 电极定位准确，不移位，降低假阴性率电极定位准确，不移位，降低假阴性率 不影响进食，符合生理状态不影响进食，符合生理状态 高分辨率食管测压（高分辨率食管测压（HRM）食管裂孔疝食管裂孔疝HRM表现表现 食管吞钡检查食管吞钡检查(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy）弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 食管环食管环 贲门失弛缓症贲门失弛缓症 评估烧心评估烧心/反流反流 评估吞咽困难（评估吞咽困难（Dysphagia）GERD治疗目标治疗目标 胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页 GERD 治疗 方法 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 改变生活方式改变生活方式 外科治疗外科治疗 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（胃食管反流病共识意见（20072007，西安），西安）,中华消化杂志中华消化杂志,2007,27(10):689,2007,27(10):689-690690.难治性难治性GERD：定义：定义 1.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354 目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次 or 2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1 PPI治疗 2次/日 12周 GERD症状改善50%或 8周 治疗后 仍有症状 足以影响生活质量 注：难治性注：难治性GERDGERD是一种患者驱动的现象（是一种患者驱动的现象（patientpatient-driven phenomenondriven phenomenon）1 1，影，影响因素包括：患者的治疗期望、性别响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会年龄、社会/文化背景、伴随疾病文化背景、伴随疾病2 2 难治性GERD的常见原因 Current Gastroenterology Reports 2008,10:252 257 Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD,the most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms,from those with non-GERD etiologies.2013 美国美国GERD指南指南 不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非GERD病因的患者。2013 美国美国GERD指南：指南：首次提出难治性首次提出难治性GERD的评估流程的评估流程 难治性GERD 优化PPI治疗 无反应 排除其他病因 典型症状 上消化道内镜 异常（EoE、EE或其他)针对性治疗 非典型症状 耳鼻喉/呼吸/变态反应科 异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗 正常 反流监测 监测前评估GERD可能性小的患者 停药反流监测 监测前评估GERD可能性大的患者 用药阻抗pH监测 Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;推荐意见（推荐意见（1）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。强烈推荐 低级别证据 PPI疗效低的因素 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 过高的酸分泌 合并裂孔疝的合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量患者需更高剂量PPI治疗治疗 Peng S,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27:893898 76名名GERD患者（典型的反流症状、基线患者（典型的反流症状、基线24小时食管小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）监测异常、上消化道内镜检查）pH异常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常规剂量PPI，4周 加倍剂量PPI，4周 推荐意见（推荐意见（2）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对有典型症状或消化丌良症状的难治性患者行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因 有条件推荐 低级别证据 所有难治性患者均需行内镜检查！推荐意见（推荐意见（3）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;GERD食管外症状在优化PPI治疗后仍然持续存在的患者，应由耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。强烈推荐 低级别证据 推荐意见（推荐意见（4）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;内镜阴性或者耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师评估阴性的难治性GERD患者，需进行反流监测 强烈推荐 低级别证据 推荐意见（推荐意见（5）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;停药期间可用任何可获得的方法监测反流。（pH或者阻抗-pH）。有条件推荐 中级别证据 服药期间应该用阻抗-pH方法监测，以测量非酸反流。强烈推荐 中级别证据 停药监测停药监测 vs.服药监测服药监测 停药监测(off-medication)反映未治疗状态下反流情况 阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因 阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因 服药监测(on-medication)反映治疗（如PPI）是否足够；反映症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流 1.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354 注：停药监测应在停用注：停药监测应在停用PPI7PPI7天以后进行天以后进行 荟萃分析：酸反流和非酸反流在荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用中的作用 Boeckxstaens GE.Aliment Pharmacol Ther 2010;32:334343 21项研究，项研究，664名名GERD患者（酸反流：患者（酸反流：pH7）服用服用PPI期间期间 停服停服PPI期间期间 PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流 停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流 非酸反流非酸反流 非酸反流非酸反流 推荐意见（推荐意见（6）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者，应考虑额外的抗反流治疗，包括手术或一过性下食管括约肌松弛（TLESR）抑制剂。有条件推荐 低级别证据 监测试验阴性者应停止PPI治疗。强烈推荐 低级别证据 内镜下治疗内镜下治疗 胃镜下微量射频治疗 胃镜下缝合技术 胃镜下注射治疗 内镜下内镜下StrettaStretta射频治疗射频治疗 该法是在胃镜的引导下，将一根射频治疗导管插入食管，应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位（贲门）进行烧灼。Stretta射频治疗仪及射频导管射频治疗仪及射频导管 2/23/2023 MER