围手术期肠外营养背景营养不足一直是影响外科手术患者结局的重要因素。文献报道重度营养不足患者创伤愈合缓慢、免疫应答能力受损、手术耐受能力下降、术后并发症的发生率20倍于无营养不足者,并且住院时间长、花费多、死亡率高[1,2]。营养支持能改善患者的营养状况、提高对手术的耐受能力、减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。因此,对营养不足患者进行围手术期营养支持是必要的。围手术期肠外营养支持可分为3类:(1)术前需要营养支持;(2)术前开始营养支持,并延续至手术后;(3)术前营养状况良好,术后发生并发症,或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长,或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。但营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征平稳后才能按适应证指南和使用规范进行[3]。随着代谢研究的深入与临床经验的积累,围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术患者的氮平衡,保持患者的瘦体组织(leanbodymass),而是为维护脏器、组织和免疫功能,促进脏器组织的修复,加速患者的康复。营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加,提高了营养支持的难度。目前营养支持的利弊仍有不同意见,支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究[3]。不适当的营养支持会给患者带来危害。证据围手术期肠外营养支持有报道分析13项术前全肠外营养支持的前瞻性随机临床试验(randomizedclinicaltria,lRCT),总病例数共1258例,结果显示:对于中、重度营养不足患者,术前给予7~10天全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)可降低术后并发症10%;对轻度营养不足患者术前TPN支持无益处,还可能增加感染并发症。分析8项术后TPN支持的前瞻性、随机、对照的研究资料,共750例,结果显示:TPN组术后并发症增加10%,死亡率与对照组相似[4,5]。Waizberg等[6]分析13项术后RCT,结果显示:术后TPN支持只对20%的患者有益。目前多个RCT和系统评价显示,对于大多数无营养风险的患者,围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够,对于这类患者使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加,并增加不必要的医疗费用[7~9]。现多数RCT显示接受低热量PN的患者其高血糖的发生率明显低于“标准”热量对照组,部分研究显示低热量PN能降低患者的术后住院日、住院费用及感染相关并发症[10,11]。目前中国尚无“对比糖、电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的随机对照研究”。添加特殊营养素的围手术期肠外营养支持在应激状态下,机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用...
