基层医生如何识危重症ppt.ppt

前前 言言 随着基层卫生事业的快速发展，社随着基层卫生事业的快速发展，社区急救越来越受到关注，社区急救的关区急救越来越受到关注，社区急救的关键环节是社区医生对危重症的早期识别键环节是社区医生对危重症的早期识别和及时的处置干预。和及时的处置干预。前前 言言 急危重症是紧急、濒危的病症，其急危重症是紧急、濒危的病症，其来势凶、变化快，早期判断与快速处置来势凶、变化快，早期判断与快速处置直接影响到患者的生命安危。因此，练直接影响到患者的生命安危。因此，练就“就“火眼金睛火眼金睛”是必修课，快速识别急”是必修课，快速识别急危重症并进行初步处理，与院前急救配危重症并进行初步处理，与院前急救配合做到安全转运，可以提高危重病人的合做到安全转运，可以提高危重病人的抢救成功率。抢救成功率。前前 言言 社区常见急危重症症状包括社区常见急危重症症状包括胸闷、胸闷、胸痛、呼吸困难、昏迷、抽搐及休克胸痛、呼吸困难、昏迷、抽搐及休克等；等；猝死的病因也多种多样，包括心脏骤停、猝死的病因也多种多样，包括心脏骤停、急性心肺功能衰竭、急性肝肾功能衰竭、急性心肺功能衰竭、急性肝肾功能衰竭、休克及神经源性猝死，其涉及多个系统休克及神经源性猝死，其涉及多个系统的疾病。的疾病。前前 言言 工作中主要通过了解患者的病史，工作中主要通过了解患者的病史，掌握出现危重症状况的早期信号和重点掌握出现危重症状况的早期信号和重点观察项目，掌握早期识别危重症和及时观察项目，掌握早期识别危重症和及时处置的方法。处置的方法。掌握识别方法掌握识别方法 思维与对策思维与对策 1 1、判断病情的、判断病情的“轻或重轻或重”，不能一步到位，要注意进不能一步到位，要注意进行行反复评估反复评估，注意轻与重，注意轻与重之间的相互转化。之间的相互转化。掌握识别方法掌握识别方法 思维与对策思维与对策 2、属于轻、重、危？、属于轻、重、危？是否危及生命？是否危及生命？是否有潜在危险？是否有潜在危险？3、对有生命危险的急症者，、对有生命危险的急症者，必须先必须先“开枪”、再“瞄“开枪”、再“瞄准”，即：准”，即：判断、但暂不诊断！判断、但暂不诊断！对症、但暂不对因！对症、但暂不对因！救命、但暂不治病！救命、但暂不治病！掌握识别方法掌握识别方法 了解疾病的病情分级了解疾病的病情分级 危危：指有致命性的症状或：指有致命性的症状或损伤，需要立即给与患者损伤，需要立即给与患者维持气道通气，呼吸循环、维持气道通气，呼吸循环、血液动力学和（或）不稳血液动力学和（或）不稳定的神经功能，否则，患定的神经功能，否则，患者会迅速死亡。者会迅速死亡。掌握识别方法掌握识别方法 了解疾病的病情分级了解疾病的病情分级 重重：病人的症状或损伤如不及时采：病人的症状或损伤如不及时采取积极的治疗，则极有可能加重或取积极的治疗，则极有可能加重或产生严重致命性并发症。病人的症产生严重致命性并发症。病人的症状或损伤进展为严重疾病或并发症状或损伤进展为严重疾病或并发症的可能性较低。的可能性较低。掌握识别方法掌握识别方法 掌握危重病人的临床特点：掌握危重病人的临床特点：1.掌握脏器衰竭的特征，衰竭的脏器掌握脏器衰竭的特征，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重。包括数目越多，说明病情越危重。包括脑功能衰竭、循环功能衰竭（各种脑功能衰竭、循环功能衰竭（各种休克）、呼吸衰竭、心力衰竭、肝休克）、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭。功能衰竭、肾功能衰竭。掌握识别方法掌握识别方法 掌握危重病人的临床特点：掌握危重病人的临床特点：2.危及生命的急危重症常见表现：窒危及生命的急危重症常见表现：窒息及呼吸困难、大出血与休克、上息及呼吸困难、大出血与休克、上消大出血、大咯血、抽搐、紫绀、消大出血、大咯血、抽搐、紫绀、面色苍白、大汗、心悸或者昏迷及面色苍白、大汗、心悸或者昏迷及正在发生的死亡正在发生的死亡 掌握识别方法掌握识别方法 急危重症的快速识别急危重症的快速识别 观察观察生命生命“八征八征”：体温体温 T T (temperature)脉搏脉搏 P P (pulse)呼吸呼吸 R R (respiration)血压血压 BPBP (blood pressure 掌握识别方法掌握识别方法 急危重症的快速识别急危重症的快速识别 观察观察生命生命“八征八征”：神志神志 C C (consciousness)瞳孔瞳孔 A A (apple of ones eye)尿量尿量 U U (urine)皮肤黏膜皮肤黏膜 S S (skin and membrane)病情评估病情评估 气道气道 呼吸呼吸 循环循环 病请评估病请评估 初级评估初级评估 后期评估后期评估 病情评估及重点人群病情评估及重点人群 呼吸困难呼吸困难 2014-09-23 14 呼吸困难呼吸困难 呼吸困难的病因包括肺源性疾病、心源性疾病、呼吸困难的病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒、血液系统疾病及神经精神因素等。其中，中毒、血液系统疾病及神经精神因素等。其中，肺源性及心源性疾病是临床最常见的两种类型肺源性及心源性疾病是临床最常见的两种类型。2014-09-23 15 呼吸困难呼吸困难 最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大。大。2014-09-23 16 呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸。2014-09-23 17 呼吸困难呼吸困难 机械因素所致，如气胸、胸水、心机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。包填塞。肺部感染肺部感染+呼吸困难病情极危重，呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或提示病变广泛或ARDSARDS？肺炎肺炎+老年人、肺炎老年人、肺炎+DM+DM，易发生低，易发生低氧血症氧血症。2014-09-23 18 呼吸困难呼吸困难 呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林-巴巴利，脑干病变。利，脑干病变。尿毒症尿毒症+呼吸困难，多为肺水肿，尿毒呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等。症肺部改变等。贫血贫血+呼吸困难，血红蛋白常很低，常呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死。为左心衰竭，可致死。2014-09-23 19 呼吸困难呼吸困难 严重的呼吸困难须尽早处理，而积极的病因治严重的呼吸困难须尽早处理，而积极的病因治疗是综合治疗的基础。疗是综合治疗的基础。对于各种原因导致的呼吸困难患者，必要时均对于各种原因导致的呼吸困难患者，必要时均可气管插管或切开、呼吸机辅助通气等。可气管插管或切开、呼吸机辅助通气等。对于发病急骤、进展快、可迅速导致死亡的呼对于发病急骤、进展快、可迅速导致死亡的呼吸困难疾病须立即抢救；吸困难疾病须立即抢救；2014-09-23 20 呼吸困难呼吸困难 对于过敏引起的呼吸困难可皮下注射肾上腺对于过敏引起的呼吸困难可皮下注射肾上腺素并应用激素治疗；素并应用激素治疗；对于张力性气胸可采用闭式引流或考虑手术；对于张力性气胸可采用闭式引流或考虑手术；对于肺栓塞或急性心肌梗死可抗凝治疗并及对于肺栓塞或急性心肌梗死可抗凝治疗并及时行介入手术。时行介入手术。2014-09-23 21 病情评估及重点人群病情评估及重点人群 高危性胸痛高危性胸痛 2014-09-23 22 高危性胸痛高危性胸痛 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）主动脉夹层主动脉夹层 急性肺栓塞急性肺栓塞 自发性气胸自发性气胸 自发性食管破裂等自发性食管破裂等 2014-09-23 23 高危性胸痛高危性胸痛 当胸痛、胸闷患者伴当胸痛、胸闷患者伴随血压持续升高或降随血压持续升高或降低、头晕、眩晕、昏低、头晕、眩晕、昏厥、气促、紫绀、出厥、气促、紫绀、出冷汗、心悸、恶心、冷汗、心悸、恶心、呕吐等时常提示病情呕吐等时常提示病情危重。危重。2014-09-23 24 高危性胸痛高危性胸痛 辅助检查包括心电图、血糖、电解质、心肌酶学辅助检查包括心电图、血糖、电解质、心肌酶学及标志物、及标志物、D D-二聚体、胸片、胸部血管二聚体、胸片、胸部血管CTCT造影等。造影等。2014-09-23 25 高危性胸痛高危性胸痛 维持气道通畅、建立静脉通道，对于躁动维持气道通畅、建立静脉通道，对于躁动或焦虑者应考虑给予镇静、制动，维持血或焦虑者应考虑给予镇静、制动，维持血压及内环境稳定，并尽快转诊至上级医院压及内环境稳定，并尽快转诊至上级医院进一步治疗。进一步治疗。若就诊过程中患者突然出现意识丧失、大若就诊过程中患者突然出现意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止等情况，须立即动脉搏动消失、呼吸停止等情况，须立即进行心肺复苏。进行心肺复苏。2014-09-23 26 病情评估及重点人群病情评估及重点人群 昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍 2014-09-23 27 昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍 昏迷：是最严重的意识障碍，死亡率高。昏迷：是最严重的意识障碍，死亡率高。意识变化：轻微意识障碍，躁动不安，意识变化：轻微意识障碍，躁动不安，谵妄，精神症状。谵妄，精神症状。发生精神症状的原发病：胰性脑病，发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物塞，垂体功能低下，严重感染，药物反应反应。2014-09-23 28 昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍 出血倾向出血倾向+意识障碍：颅内出血，意识障碍：颅内出血，TTPTTP，流脑。流脑。脑血管病：老年人居多脑血管病：老年人居多 注意注意DMDM昏迷，安眠药过量，昏迷，安眠药过量，COCO中毒，中毒，感染感染 2014-09-23 29 昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍 迅速清理呼吸道、保持气道通畅永远优先放在迅速清理呼吸道、保持气道通畅永远优先放在第第一位一位；其次应建立静脉通道，维持循环功能；其次应建立静脉通道，维持循环功能；外伤迅速控制外出血，保护脊髓；外伤迅速控制外出血，保护脊髓；对于脑水肿患者可适当应用甘露醇、甘油果糖等对于脑水肿患者可适当应用甘露醇、甘油果糖等脱水剂保护脑功能；脱水剂保护脑功能；最后须控制抽搐，预防感染，控制高热。最后须控制抽搐，预防感染，控制高热。2014-09-23 30 病情评估及重点人群病情评估及重点人群 休克休克 2014-09-23 31 休克休克 休克的临床表现包括血压下降、面色苍白、休克的临床表现包括血压下降、面色苍白、四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细弱、全身无四肢湿冷、肢端发绀、脉搏细弱、全身无力、尿量减少、烦躁不安、反应迟钝、神力、尿量减少、烦躁不安、反应迟钝、神志模糊甚至昏迷等。志模糊甚至昏迷等。2014-09-23 32 休克休克 除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病；急性心家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病；急性心肌梗死，尤其累及右心者。肌梗死，尤其累及右心者。喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克。喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克。腹痛、腹胀提示低血容量性休克。腹痛、腹胀提示低血容量性休克。右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞。右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞。四肢瘫痪提示神经源性休克。四肢瘫痪提示神经源性休克。2014-09-23 33 休克休克 应尽快开放静脉通道，增大补液量（心源性休克应尽快开放静脉通道，增大补液量（心源性休克除外），维持血压及内环境稳定，可适当使用血除外），维持血压及内环境稳定，可适当使用血管活性药物，并须保持气道通畅。管活性药物，并须保持气道通畅。2014-09-23 34 特殊群体特殊群体 青年人青年人 免疫功能缺陷免疫功能缺陷或老年病人或老年病人 创伤病人创伤病人 评估病情特别注意的特殊群体评估病情特别注意的特殊群体 青年人青年人 青年人的代偿机制常常掩盖严重疾病的症青年人的代偿机制常常掩盖