围术期瞳孔监测.doc

围术期瞳孔监测    瞳孔是位于虹膜中央部的圆形缺损，是光线进入眼内的通道［1，2］。瞳孔缘的虹膜基质内有受动眼神经的副交感神经支配的瞳孔括约肌，当副交感神经兴奋时瞳孔括约肌收缩，瞳孔即缩小。此外，在虹膜内还有从虹膜根部延伸到瞳孔缘的放射状肌肉，即瞳孔扩大肌，它受交感神经支配，当交感神经兴奋时瞳孔即扩大。任何能影响交感与副交感神经兴奋性的物质，都会对瞳孔状态有所影响，使其扩大或缩小。此外，支配瞳孔的交感和副交感神经从中枢到末端的任何部位出现病变后，都会使瞳孔异常［3］。眼疾病本身也会影响虹膜，使瞳孔大小、形状及光反射改变，因此瞳孔是了解麻醉用药、中枢衰竭状态、眼疾病以及其他各种能引起瞳孔改变的病生理变化的窗口。围术期监测瞳孔变化是用以诊断疾病、判断病情、指导抢救、观察疗效及疾病转归的依据。现将与此有关问题综述如下。 1  瞳孔的生理 1.1  正常瞳孔  瞳孔的大小无时不在变化，很难记录瞳孔的真实大小。一般来说，正常瞳孔直径为2.5~4.0mm，<2mm称瞳孔缩小，>5mm称瞳孔扩大。两侧瞳孔大小相差应在0.2mm以内，如>0.5mm为瞳孔不等。二眼侧视时，外展眼的瞳孔较内收眼的为大。 1.2  影响瞳孔大小的生理与物理因素 1.2.1  年龄  不满5个月的婴儿，因为瞳孔开大肌未发育完全，瞳孔很小，1岁以上儿童瞳孔慢慢变大，少年时期瞳孔最大，青年瞳孔也很大，老年人的瞳孔较小是因为虹膜血管硬化使血管变直、变长、弹性减低的缘故。 1.2.2  光线  强光时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔散大。 1.2.3  注视的目标  注视远处目标时瞳孔较大，注视近处目标时瞳孔较小。 1.2.4  虹膜的色素含量  虹膜色淡者的瞳孔较虹膜色深者为大。 1.2.5  精神状态  惊恐、焦虑、强烈的感情冲动以及疼痛刺激都会使瞳孔扩大。此乃瞳孔括约肌抑制的结果。 1.2.6  屈光  近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小。 1.2.7  性别  一般来说，女性的瞳孔较男性大。 1.2.8  睡眠  闭眼熟睡时瞳孔均较小，因此，根据瞳孔的大小，可鉴别真睡还是假睡。 1.2.9  呼吸  深吸气时瞳孔扩大，深呼气时瞳孔缩小。 2  瞳孔的病理 2.1  昏迷患者的瞳孔改变  瞳孔正常或缩小的患者预后较好；双侧瞳孔扩大且无对光反应者为危象。但癫大发作或阿托品中毒者，虽有昏迷和瞳孔扩大，仍有恢复希望。 2.2  麻醉时的瞳孔 2.2.1  全身麻醉时的瞳孔  在实施全身麻醉时，观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量。麻醉初期Ⅰ~Ⅱ期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大。第Ⅲ期，瞳孔缩小略小于正常人。到第Ⅳ期时，瞳孔逐渐扩大，如变为极大，是中枢严重抑制的结果。现代麻醉方法由于复合用药，各种药物对瞳孔的影响各异，但当达到深麻醉期时瞳孔均散大。 2.2.2  局部麻醉时的瞳孔  球后神经阻滞麻醉成功的体征之一为瞳孔扩大［4］。 2.3  各种麻醉药及辅助药对瞳孔的影响  ①乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。②吗啡：瞳孔缩小如针尖。③硫喷妥钠：瞳孔先正常，后逐渐缩小，当明显深麻醉则瞳孔散大。④哌替啶：瞳孔缩小，过量可致瞳孔散大。⑤氯丙嗪、新斯的明、依色林、毛果芸香碱：可使瞳孔缩小。⑥阿托品、东莨菪碱、肾上腺素可使瞳孔散大。地西泮一般用量对瞳孔无影响，大剂量时瞳孔散大［4,5］。 2.4  各种疾病情况下的瞳孔变化 2.4.1  瞳孔扩大  瞳孔直径>5mm称瞳孔扩大。 2.4.1.1  一侧瞳孔扩大  ① 麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致，如：血管性，有动脉瘤、脑卒中、海绵窦血栓形成或动静脉瘘、眼肌麻痹性偏头痛；代谢性，有糖尿病等；感染性，有多发性神经炎、脑膜炎、脑干炎等；外伤性，有眼及脑部各种外伤。② 痉挛性瞳孔扩大：为交感神经受刺激所致，如颈部病变，有出血、颈段脊髓病变，如空洞症、肿瘤、外伤等；胸部病变，有胸部动脉瘤、纵隔肿瘤等［6］；其他，有眼部疾患、脑干损伤等。 2.4.1.2  双侧性瞳孔扩大  包括：①生理性。阴暗处、过度思虑、紧张、全身麻醉苏醒时。②眼病。近视、青光眼。③神经性疾病。中脑病变、脑外伤、四叠体区病变、癫发作时等。④药物性：如阿托品、东莨菪碱、可卡因等。⑤精神性。忧郁、暴躁、剧痛等。 2.4.2  瞳孔缩小  瞳孔直径<2mm称瞳孔缩小。两侧性瞳孔缩小是对生命判断的指征之一。无论任何病因，凡双侧瞳孔缩小又伴瞳孔对光反射消失者，说明病情严重，其病死率可达70%。瞳孔缩小对光反射仍存在者其预后较好，病死率为40%左右。 2.4.2.1  一侧瞳孔缩小  ① 麻痹性：为交感神经麻痹所致，如颅内病变，有颈内动脉血栓形成、小脑后下动脉血栓形成、延髓空洞症等；颈部及纵隔疾病；脊髓病变，有出血、脊髓空洞症。② 痉挛性：为动眼神经受刺激所致，如眶上裂病变等。 2.4.2.2  双侧瞳孔缩小  ①生理性：睡眠中、更年期。②神经性：脑桥出血、视丘出血、脑室出血、下丘脑综合征等。③药物性：氯丙嗪、新斯的明等。 2.4.3  双侧瞳孔不等大  24h内有的正常人两侧瞳孔的大小是不恒定的，其中青年人约占1/5，中年人占1/4，老年人占1/3，但无论任何年龄，其本人的两侧瞳孔直径之差均应在0.2mm以内才属正常。如>0.2mm，见于：①神经系统疾病。脑血管病、偏头痛发作期、脑外伤、多发性硬化症等。②眼科疾病。角膜炎、虹膜炎等。 2.4.4  两侧瞳孔不等圆  正常人眼的瞳孔无论是一侧还是两侧，其自身圆周应呈正圆形，周边整齐，约有80%左右的正常人瞳孔微有变形。在许多疾病中，一侧或双侧瞳孔的竖径小于横径，先发生于病侧瞳孔，后波及到另侧瞳孔，随着病情的加重或减轻，瞳孔不等圆的改变也随着而改变。如病情好转，瞳孔不等圆变化波动情况亦渐恢复。两侧瞳孔不等圆可见于以下情况：①神经系统疾病。脑血管病、下丘脑综合征、脑外伤等。② 眼病。眼外伤、青光眼等。 2.4.5  瞳孔固定不变症  常见于以下情况：①神经系统疾病。枕骨大孔疝、重度脑干损伤。②化学中毒性疾病。磷化锌中毒、急性阿托品中毒。 2.4.6  双侧瞳孔多变症  本症包括：①严重脑外伤。②疾病危重恶化期。③濒死期。 2.5  其他瞳孔形状异常 2.5.1  梨形瞳孔-虹膜缺损  由胚裂闭合不全引起。虹膜缺损多在下方，使瞳孔呈梨形。这常见于全身发育异常，智力低下。 2.5.2  方形瞳孔  瞳孔较大且呈正方形，虹膜仅存残根。为先天性无虹膜的一种。 2.5.3  裂隙状瞳孔  形如猫眼，可视为返祖现象。 2.5.4  肾形瞳孔或梅花样瞳孔  多见于陈旧性虹膜睫状体炎患者。还见于梅毒性虹膜炎。 2.5.5  先天性多瞳孔  分为真性和假性。假性多瞳孔系虹膜高度萎缩，形成许多孔洞所致。因其洞周并无缩瞳肌，故无对光反射。测试对光反射，即可鉴别真假。 2.5.6  先天性瞳孔异位  瞳孔移位到外上方，常伴有晶体异位、先天性青光眼和小角膜。多发生在近视眼中，是一种遗传病。 2.6  瞳孔光反射异常  这常见于以下情况。 2.6.1  眼部疾病  ①虹膜病变：包括瞳孔括约肌玻璃样变性、原发性虹膜萎缩等常伴光反应减退或消失。②睫状神经节炎对光反应和调节反应消失。③副交感神经麻痹对光反应和调节反应消失。④黑朦性瞳孔反应。临床见于单眼视神经或视网膜遭受严重破坏，使之失去光感或对光刺激反应不正常，表现为患侧瞳孔的直接对光反应消失，间接对光反应存在，健眼的直接对光反应存在，间接对光反应消失。在双眼横断性球后视神经炎时，双眼的直接和间接对光反射均可消失。但在病程早期，可有光觉消失而瞳孔对光反应依然存在。⑤半盲性瞳孔反应。病变在视束，临床发现，除视野有双眼同侧半盲外，瞳孔反应也有类似表现。用裂隙灯检查更能得出精确结果。Traguair在头部外伤累及视交叉的病例中查出双颞侧偏盲伴偏盲性瞳孔反应。眼眶手术时，尤其是采取颞侧入路时，容易引起睫状神经节损伤和继发性强直性瞳孔。 2.6.2  全身疾病  ①脑血管意外可有暂时性对光反应迟钝。②糖尿病患者常有对光反应消失而调节反射存在。③巨细胞动脉炎可引起强直性瞳孔。 2.7  有关瞳孔的综合征 2.7.1  Argyll Robertson瞳孔和Argyll Robertson综合征  Argyll Robertson在1869年首先描述瞳孔缩小、对光刺激无反应、视觉功能正常的眼在近距离视物时仍有瞳孔收缩的病例［7］。此后，将Argyll Robertson瞳孔作为中枢神经系统梅毒的特征。 2.7.2  Parinaud综合征  为中脑头端的顶盖前核损伤引起的视网膜-顶盖纤维中断，而仍能保留核上性调节反射功能的神经通路，产生瞳孔中等扩大的有关光-近反应分离现象，这种中脑性瞳孔见于导水管周围病变，即Parinaud综合征，临床表现包括核上性向上凝视麻痹、眼睑回缩，试图向上凝视时会出现眼球震颤。 2.7.3  强直性瞳孔综合征  有以下4种。①强直性瞳孔即Adie综合征［8，9］。是单独眼内肌麻痹的常见原因，一般受累瞳孔较大，而在暗处较小（正常瞳孔在暗处能够明显扩大），受累瞳孔的收缩和扩大功能均有障碍。强直性瞳孔对光刺激几乎无反应，裂隙灯下可见不规则的自发性低幅运动。②Holmes-Adie综合征。强直性瞳孔往往无其他临床体征和症状，也无神经系统和全身性疾病，但当有腱反射减退时，称Holmes-Adie综合征，见于脊髓后柱萎缩病例。③Riley-Day综合征。典型的Riley-Day综合征即家族性自主神经功能失调综合征或遗传性感觉神经根神经病Ⅲ型。 ④Fisher综合征。见于急性眼肌麻痹型多发性神经炎。 2.7.4  交感神经麻痹综合征  交感神经麻痹通常由肿瘤、外伤或血管性疾病引起，可见于以下情况：①Horner综合征。当颈交感神经麻痹后临床表现出瞳孔缩小、部分上眼睑下垂、眼结膜和面部血管扩张、面红。儿童出现Horner综合征可作为重要的眼部症状，包括神经母细胞瘤、转移性肿瘤、白血病、淋巴瘤或动脉瘤等严重病变。②Wallenberg综合征。即小脑后下动脉综合征，见于延髓外侧梗塞后、胸部肿瘤、海绵窦损伤。③Pancoast综合征。常由支气管肺癌引起，眼交感麻痹可以是首发症状，上肢或肩部疼痛也是典型表现。常见于乳房肿瘤、淋巴瘤、肉瘤或其他肿瘤的转移。④Raeder综合征。一侧三叉神经分布区的颅、面部疼痛。 3  瞳孔的检测方法    检查瞳孔的大小，最简单的方法可采用透明的直尺直接测量，但最简单的方法是使用Haab瞳孔尺［10］。这是一种眼科专用尺，在尺上刻有大小不等的圆，检查时以尺上的圆与被检查的瞳孔大小相比较，即可测出被检瞳孔的大小。近年来北京协和医院设计了一种眼科多用尺，尺上也有测量瞳孔的Haab瞳孔尺，使用较为方便。更精确的测量，可使用专用的Weekes角膜尺测量瞳孔大小。有人发明了瞳孔孔径动态变化测量分析装置，据说此装置通过对瞳孔变化的监测可以判断麻醉深浅。    检查瞳孔的光反射，可用手或其他物品遮盖被检眼，以观察瞳孔的光反射；但最好使用小型钢笔电筒，这种电筒使用方便，便于携带。当然，也可以使用普通电灯、检眼镜或手持裂隙灯等。 4  围术期瞳孔监测 4.1  监测项目 4.1.1  瞳孔大小  许多局部和全身情况都能使瞳孔大小发生变化，麻醉期间观察瞳孔大小对评估麻醉深浅有指导意义。一般来讲，浅麻醉瞳孔缩小，随着麻醉加深瞳孔扩大。单纯氯胺酮麻醉瞳孔大小无改变。脑缺氧使瞳孔扩大。 4.1.2  双眼瞳孔大小均匀程度  有时眼局部用药可造成双眼瞳孔大小不等；有些大脑疾病也可造成双眼瞳孔大小不等。在麻醉期间如突然发现双眼瞳孔大小不等，应考虑发生脑神经系统病变。一般全身麻醉对瞳孔大小的影响为双眼一致，而不是双眼瞳孔大小不等。 4.1.3  瞳孔对光反射  可分为直接和间接对光反射。当一只眼被光照射时，该侧瞳孔立即表现向心性收缩（直接光反射），同时对侧瞳孔也同样随之收缩（间接光反射）。光反射