基层医院STEMI患者溶栓、转运流程及病例分享-2016.6荣昌-李响.ppt

重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 心血管内科心血管内科 李响李响 基层医院基层医院STEMISTEMI患者患者 溶栓、转运流程及病例分享溶栓、转运流程及病例分享 2016.6.3 2016.6.3 荣昌交流荣昌交流 20142014年年8 8月月8 8日，高润霖院士在中国心脏大会日，高润霖院士在中国心脏大会(CHC2014)(CHC2014)新闻发布会上公布了新闻发布会上公布了中国心血管病报告中国心血管病报告(2013(2013年年)。报告显示，由于心血管病危险因素的。报告显示，由于心血管病危险因素的流行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加，相流行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加，相当于每当于每5 5个成年人中就有个成年人中就有1 1个心血管病患者。个心血管病患者。20142014中国心血管病患病情况中国心血管病患病情况 中国中国STEMISTEMI患者患者1010年间住院率逐年上升年间住院率逐年上升 急性急性STST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMISTEMI）44倍倍 44倍倍 20012001年年-20112011年中国因年中国因STEMISTEMI患者住院率和住院例数患者住院率和住院例数 每年新增每年新增STEMISTEMI患者患者5050万万 Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-5151 CHINACHINA-PEACEPEACE:冠心病医疗结果评价和临床转化研究冠心病医疗结果评价和临床转化研究 CHINACHINA-PEACE PEACE 研究研究 原因在哪里？原因在哪里？Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-5151 UAUA No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST Elevation NSTEMINSTEMI Unstable Unstable AnginaAngina QWMIQWMI NQMINQMI Working DxWorking Dx ECGECG Cardiac Cardiac BiomarkerBiomarker Final DxFinal Dx The Lancet 2001;358:1533The Lancet 2001;358:1533-1538 and Heart 2000;83:3611538 and Heart 2000;83:361-366.366.PresentationPresentation 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）的病理生理）的病理生理 尽早、完全、持续开通血管，恢复心肌水平再灌注 降低死亡率、改善预后 R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-36 40 minutes 3 hours 96 hours 正常正常 缺血缺血 坏死坏死 AP=anterior papillary muscle PP=posterior papillary muscle AP AP AP PP PP PP STEMISTEMI治疗目标治疗目标 STEMISTEMI治疗目标治疗目标 限制梗死面积限制梗死面积 保护心功能保护心功能 避免心力衰竭避免心力衰竭 和心源性休克和心源性休克 解决残余解决残余狭窄狭窄 时间就是心肌时间就是心肌 有效有效的的再灌注治疗再灌注治疗才才是降低死亡率的重要手段是降低死亡率的重要手段 无论是无论是溶栓溶栓还是还是介入介入治疗，尽快开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时间治疗，尽快开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时间 时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命 每延迟1小时，相关死亡率增加10%时 间 就 是 生 命!总缺血时间 快速启动快速启动 EMSEMS人员在初次接触患者后做人员在初次接触患者后做1212导联导联ECGECG 直接将患者转运至可行直接将患者转运至可行PCIPCI医院医院，FMCFMC-器械目器械目标时间标时间9090分钟分钟 快速将患者从不能行快速将患者从不能行PCIPCI医院转运至可行医院转运至可行PCIPCI医医 院，院，FMCFMC-器械目标时间器械目标时间12010min10min的心肺复苏，的心肺复苏，或或3 3周内周内进行过大手术。进行过大手术。4 4）缺血人群：缺血人群：3 3月前月前有缺血性卒中有缺血性卒中 5 5）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变 静脉溶栓相对禁忌症静脉溶栓相对禁忌症 溶栓治疗越早越好；溶栓治疗越早越好；院内溶栓治疗应该在患者院内溶栓治疗应该在患者到达医院的到达医院的30 min30 min内内 进进行，还可进行院前溶栓，但需具备以下条件：行，还可进行院前溶栓，但需具备以下条件：（1 1）急救车上有内科医生；急救车上有内科医生；（2 2）良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员；良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员；（3 3）有能负责远程医疗的指挥医生。有能负责远程医疗的指挥医生。目前，国内还均为医院内溶栓治疗。目前，国内还均为医院内溶栓治疗。溶栓治疗开始的时间溶栓治疗开始的时间 STEMISTEMI患者溶栓诊治流程患者溶栓诊治流程 非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:链激酶链激酶(SK)和尿激酶（和尿激酶（UK）特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。酶和链激酶。人重组组织型纤溶酶原激活剂人重组组织型纤溶酶原激活剂-阿替普酶阿替普酶（rt-PA）瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶，替耐普酶 (TNK-tPA)国家一类生物新药国家一类生物新药 尿激酶原（普佑克尿激酶原（普佑克pro-UK）溶栓药物的分类溶栓药物的分类 溶栓药物溶栓药物 常规剂量常规剂量 纤溶酶原纤溶酶原 特异性特异性 抗原性及抗原性及 过敏反应过敏反应 纤维蛋纤维蛋 原消耗原消耗 9090分钟分钟 再通率再通率(%)(%)#TIMI 3TIMI 3级级 血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶 150150万单位万单位 6060分钟分钟 否否 无无 明显明显 未知未知 未知未知 链激酶链激酶 150150万单位万单位 30306060分钟分钟 否否 有有 明显明显 5050 3232 阿替普酶阿替普酶 100mg 100mg 9090分钟分钟 是是 无无 轻度轻度 7575 5454 瑞替普酶瑞替普酶 10MU10MU2 2 每次每次22分钟分钟 是是 无无 中度中度 8383 6060 普佑克普佑克 50mg50mg 是是 无无 轻度轻度 78.578.5-86.886.8 60.860.8 注：注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 不同溶栓药物主要特点的比较不同溶栓药物主要特点的比较 静脉溶栓药物选择静脉溶栓药物选择 1.1.首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶（rtrt-PAPA）全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。尿激酶原（普佑克（普佑克 pro-UK）一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。静脉溶栓药物选择静脉溶栓药物选择 2 2.没有特异性纤溶酶原激活剂没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂可以选用非特异性纤溶酶原激活剂 代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。3 3.根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗 溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg（前2次剂量最大100 mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg（前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率75岁，则用氯吡格雷75mg。1.1.溶栓治疗开始后溶栓治疗开始后6060-90min90min内内STST段至少回落段至少回落50%50%（新指南推荐（新指南推荐90min90min进行临床评价）进行临床评价）2.2.患者在溶栓后患者在溶栓后2h2h内内胸痛症状明显缓解胸痛症状明显缓解 3.3.心肌损伤标志物的峰值前移心肌损伤标志物的峰值前移 血清血清CKCK-MBMB酶峰提前到发病酶峰提前到发病1212-18h18h内。内。4.4.溶栓后溶栓后2 2-3h3h内内出现的再灌注心律失常出现的再灌注心律失常 如如:加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失加速性室性自主心律、房室传到阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗下壁梗 死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。溶栓疗效评估溶栓疗效评估 应了解，应了解，冠状动脉造影冠状动脉造影TIMI 2TIMI 2或或 3 3级血流级血流是评估冠状动脉血流灌注的是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。溶栓治疗的危险主要是溶栓治疗的危险主要是出血出血，尤其是，尤其是颅内出血（颅内出血（ICHICH），），发生率为发生率为0.90.9 -1.01.0，致死率很高。，致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是：降低出血并发症的关键是：除外有严重出血危险的患者；除外有严重出血危险的患者；溶栓过程中严密观察出血征象。溶栓过程中严密观察出血征象。选择特异性溶栓药，最大限度的减少选择特异性溶栓药，最大限度的减少 出血并发症！出血并发症！溶栓并发症溶栓并发症 发病发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增加加，病死，病死率明显降低，临床疗效与直接率明显降低，临床疗效与直接PCIPCI相当相当 发病发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接内行溶栓，其疗效不如直接PCIPCI，但仍能获益，但仍能获益 发病发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续STST段抬高，溶栓治疗仍然有效段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持溶栓的生存获益可维持长达长达5 5年年 欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCIPCI的比的比例相当例相当。国际上多项注册研究显示，虽然国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长治疗近年来增长迅速，但仍有接近迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓的患者接受溶栓。溶栓与溶栓与PCIPCI疗效比较疗效比较 2015中国中国STEMI指南中指出：