在急危重病中的输血进展.ppt

急危重病的输血进展急危重病的输血进展 输血医学的发展输血医学的发展 1900年年Karl Landsteiner 发现发现ABO血型系统，血型系统，1940年年发现发现Rh血型。到目前为止，共发现血型。到目前为止，共发现23个红细胞血型个红细胞血型系统，系统，193个抗原。个抗原。1914年比利时人年比利时人Hustin首次将枸橼酸盐与葡首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝萄糖混合用于血液抗凝 二十世纪二十世纪60年代前为全血输注年代前为全血输注 70年代成分输血年代成分输血 80年代重视病毒检测年代重视病毒检测 我国目前的采供血状况我国目前的采供血状况 据1999年统计,我国年临床用血量为1300吨左右,并且每年以7%的速度递增。目前年用血量2700+吨 年需要1000万左右人次献血 我国依靠公民献血得到的年采血量为1000万吨,这一数字远远不能满足医疗需求,o型血缺口更大。我国人血清白蛋白每年需要120吨,相当于要2亿人年均献血100毫升,由于采血量不足,市场缺口达60吨至80吨。用血量增长情况 2001年1700吨2007年2700+吨 2007血浆用量大幅度增加 红细胞的输注相对合理 医疗服务上涨=用血量上升 新技术的开展:肝移植、人工肝、大血管手术等 我国现阶段普遍存在的问题我国现阶段普遍存在的问题 不合理搭配用血 替代应用 输注无效，不查原因 临床医生不珍惜血液 我国输血量我国输血量用血量2700+吨吨/年，其中术中输年，其中术中输血占血占62%，35%50%并非必要并非必要 全球面临“血荒”危机全球面临“血荒”危机“太平血”“太平血”“万能血”“万能血”“缺多少，输多少”“缺多少，输多少”临床输血的观念需要更新临床输血的观念需要更新 全血比较全的观念全血比较全的观念 新鲜血比保存血好的观念新鲜血比保存血好的观念 急性失血需要补全血的观念急性失血需要补全血的观念 输血对病人好处多害处少的观念输血对病人好处多害处少的观念 一、一、更新全血比较全的观念更新全血比较全的观念 全血并不全，理由是：全血并不全，理由是：1.保存液（保存液（CPD-A)是针对红细胞设计的是针对红细胞设计的;2.血液的保存条件（血液的保存条件（26 ）也是针对红细胞；其余成）也是针对红细胞；其余成分发生分发生“保存损害保存损害”；3.血小板需要在血小板需要在222振荡条件下保存振荡条件下保存;4.白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；5.因子因子 和和 不稳定不稳定,要求要求-18保存，保存，4保存保存13天天活性丧失活性丧失50%;6.全血除红细胞外，其余成分浓度低。全血除红细胞外，其余成分浓度低。二、更新新鲜血比保存血好的旧二、更新新鲜血比保存血好的旧观念观念 新鲜全血的新鲜度难下定义；新鲜全血的新鲜度难下定义；输血目的不同，新鲜全血的含义不一样；输血目的不同，新鲜全血的含义不一样；1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；2.补充粒细胞，补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血；小时内的全血视为新鲜血；3.补充血小板，补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血；小时内的全血视为新鲜血；4.补充凝血因子，补充凝血因子，6小时内的全血视为新鲜血。小时内的全血视为新鲜血。(三三)输新鲜血输血风险更大输新鲜血输血风险更大 三、更新急性出血需要补充全血的旧观念三、更新急性出血需要补充全血的旧观念 失掉的的确是全血，补充的全血并不全；失掉的的确是全血，补充的全血并不全；失血后的代偿机制和体液转移失血后的代偿机制和体液转移 1.血流重新分布血流重新分布;2.组织间液迅速向血管内转移组织间液迅速向血管内转移(自身输血自身输血)。尽快输液扩容而不是输血：尽快输液扩容而不是输血：1.研究证实输生理盐水比输血好；研究证实输生理盐水比输血好；2.二战时用大量血浆抢救伤员效果差；二战时用大量血浆抢救伤员效果差；3.50年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾衰；衰；4.70年代证实失血性休克不但血容量年代证实失血性休克不但血容量 ，组织，组织间液容量也间液容量也；5.不用晶体液补充不用晶体液补充“额外额外”减少，导致严重后果；减少，导致严重后果；6.动物实验证实先输晶体液好；动物实验证实先输晶体液好；7.临床经验证明扩容要临床经验证明扩容要“先晶后胶先晶后胶”。四、更新输血对病人好处多，害处少的旧观念四、更新输血对病人好处多，害处少的旧观念 输全血起不到预防血细胞减少的作用：输全血起不到预防血细胞减少的作用：1.人体有维持血液生理平衡的功能人体有维持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分将迅速破坏。不相容的血液成分将迅速破坏。输全血不能增强机体抵抗力：输全血不能增强机体抵抗力：1.全血中的免疫球蛋白含量低；全血中的免疫球蛋白含量低；2.全血中的抗体含量少；全血中的抗体含量少；3.静注丙球有增强抵抗力的作用。静注丙球有增强抵抗力的作用。输全血解决不了营养问题。输全血解决不了营养问题。输全血或血浆不能促进伤口愈合。输全血或血浆不能促进伤口愈合。全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用：全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用：1.白蛋白在体内半存留期太长；白蛋白在体内半存留期太长；2.氨基酸释放缓慢；氨基酸释放缓慢；3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；主要氨基酸（如色氨酸）含量低；4.口服食品或肠胃外营养疗效好；口服食品或肠胃外营养疗效好；5.全血或血浆当营养品使用冒风险。全血或血浆当营养品使用冒风险。输血对人类健康有威胁输血对人类健康有威胁 大量输血的患者用掉了所有血源的50%大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、酸中毒、低体温 输血对人类健康有威胁输血对人类健康有威胁 1 1、急性与迟发性溶血反应（、急性与迟发性溶血反应（HTRHTR）灾难性灾难性HTR罕见罕见 1/5000001/33000U HTR来自对来自对ABO抗原产生的抗原产生的IgM抗体，经由补体结合和抗体，经由补体结合和 免疫物形成免疫物形成溶血溶血 少至少至1015ml不相容的不相容的ABO血引起：血引起：发热（发热（48%）低血压（低血压（15%）DIC、急性血管内溶血、急性血管内溶血 2 2、急性非溶血反应急性非溶血反应 输血时发热输血时发热0.5%1.5%（储血中的细胞因储血中的细胞因 子子，对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋对供体淋巴细胞产生的抗体及储血袋 污染污染）过敏反应过敏反应1%（补体或其它血浆蛋白补体或其它血浆蛋白、药物药物 或可溶性过敏原或可溶性过敏原）呼吸窘迫呼吸窘迫/低氧血症低氧血症（液体超负荷液体超负荷、过敏反过敏反 应及急性肺损伤应及急性肺损伤）代谢：凝血病代谢：凝血病、低温及高钾血症低温及高钾血症 3 3、血液性病原体传播血液性病原体传播 （1）传播原虫传播原虫、寄生虫病：疟疾寄生虫病：疟疾、丝虫病丝虫病、弓形体弓形体（2）艾滋病病毒艾滋病病毒（HIV）1200 0002000 000U 全球全球HIV感染者约感染者约5%10%经血传播经血传播 美国因输血引起的艾滋病占其总数的美国因输血引起的艾滋病占其总数的1.7%全世界全世界5%10%的的AIDS感染是输注了染有感染是输注了染有HIV的的 血或血制品血或血制品 （3）丙型肝炎丙型肝炎（HCV）130 000 250 000U 我国正常人群中抗我国正常人群中抗HCV阳性率阳性率1.35%，个体献血者个体献血者13.6%，个别地区高达个别地区高达 35.8%65.9%HCV占输血后肝炎的占输血后肝炎的90%50%以上以上HCV感染者感染者慢性肝炎慢性肝炎 20%肝硬化肝硬化（20年年）肝癌肝癌（1%5%）（4 4）乙型肝炎乙型肝炎（HBVHBV）1 13434 000000U U 我国感染率占总人口数的我国感染率占总人口数的10%输血后乙肝发生率为输血后乙肝发生率为0.3%1.7%，占输血后肝占输血后肝 炎病例的炎病例的7%17%（5 5）丁型肝炎丁型肝炎（HDVHDV）它的传染依赖于它的传染依赖于HBV的存的存 在在，即抗体感染即抗体感染HDV后后，必须同时感染必须同时感染HBV后后 才能复制引起肝炎才能复制引起肝炎（6 6）庚型肝炎庚型肝炎（HGVHGV）健康供血者检出率健康供血者检出率16%静脉吸毒、输血或使用过血液制品人群检出率静脉吸毒、输血或使用过血液制品人群检出率 52%73%。现已确诊该病毒经血液传播。现已确诊该病毒经血液传播。（7 7）输血传播病毒输血传播病毒（TTVTTV）献血者阳性率献血者阳性率5%14.7%高危人群：多次输血或血液制品；静脉吸毒者；血液透析者；高危人群：多次输血或血液制品；静脉吸毒者；血液透析者；器官移植者器官移植者。目前尚缺乏相关性肝炎的证据目前尚缺乏相关性肝炎的证据（8）巨细胞病毒巨细胞病毒（CMV）献血者抗体阳性率献血者抗体阳性率50%（100%）早产儿、骨髓移植、器官移植、恶性早产儿、骨髓移植、器官移植、恶性 肿瘤及肿瘤及AIDS等免疫低下者，等免疫低下者，经血输入后可产生症状，甚至死亡。经血输入后可产生症状，甚至死亡。（9）嗜人嗜人T细胞白血病病毒细胞白血病病毒 日本等地流行较广日本等地流行较广，我国流行较低我国流行较低，至今尚无病例报道至今尚无病例报道。（10）EB病毒病毒，类类TTV小病毒小病毒（TLMV）及尚未认识的经血传播及尚未认识的经血传播 病毒病毒。4 4、输血与免疫抑制、输血与免疫抑制 输血后相关免疫抑制机制尚不清楚，可能系非特输血后相关免疫抑制机制尚不清楚，可能系非特 异性免疫抑制、封闭性抗体、血浆抑制因子、克异性免疫抑制、封闭性抗体、血浆抑制因子、克 隆缺失、抗独特型抗体、抑制性淋巴细胞、抑制隆缺失、抗独特型抗体、抑制性淋巴细胞、抑制 NK细胞的活性，供、受者微嵌合体白细胞的形细胞的活性，供、受者微嵌合体白细胞的形 成有关。成有关。增加癌症复发率、术后感染率，缩短术后生存时增加癌症复发率、术后感染率，缩短术后生存时 间间 动物试验动物试验 围术期输血促进肿瘤生长和转移围术期输血促进肿瘤生长和转移 大肠癌术中接受异体输血病人大肠癌术中接受异体输血病人5年生存率低于未年生存率低于未 输血者输血者 感染增加感染增加WBC及分解产物及分解产物免疫抑制免疫抑制 5 5、大量输血与严重创伤病人大量输血与严重创伤病人MOFMOF 创伤后炎性介质和细胞因子的二次打击作用创伤后炎性介质和细胞因子的二次打击作用 输血量输血量 MOF与伤后与伤后12h输血量密切相关输血量密切相关 Moore：513例创伤病人平均输入例创伤病人平均输入13U58%MOF （49/513）另另1组：组：33例例 RBC26U100%MOF 死亡率死亡率57%26例例 RBC12UMOF（0）死亡中死亡中（0）Davis（19901995）2954例创伤例创伤，输血输血6U MOF 77%细胞因子和炎性介质的毒性作用细胞因子和炎性介质的毒性作用 库血中含有大量来自库血中含有大量来自WBC和其他细胞的和其他细胞的LPS、PAF、TNFa、IL及内毒素及内毒素。微循环障碍微循环障碍库血储存时间越长库血储存时间越长、凝血块及碎骨凝血块及碎骨 量量 25d血小板组成的聚合物血小板组成的聚合物 10dPT、WBC和纤维蛋白一体的大颗粒和纤维蛋白一体的大颗粒 每输入每输入5UPT100000/mm3出血倾向出血倾向 每输入每输入20U出血出血DIC 急危重病人急危重病人 如何科学节约合理用血如何科学节约合理用血 输血指征输血指征 一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能 大出血的抢救原则大出血的抢救原则 先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀 急性失血的输血指征急性失血