喉罩应用的并发症和防治分析.ppt

喉罩的应用及并发症分析 2 历史历史 1983年 Dr Brain发明 1988年 正式投入生产 1993年 被ASA作为困难气道处理的指南 2003年 全世界已应用1亿人次以 3 喉罩的分类 根据发展过程分为第一代、第二代和第三代喉罩,临床应用的喉罩有5种类型3:LMA2ClassicTM经典型喉罩:该型喉罩属第一代产品,是经典的和标准的喉罩。LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同属第一代产品,喉罩的导管内镶嵌螺纹钢丝,防止导管弯曲时阻塞。LMA2UniqueTM加强型喉罩:属于第二代产品,喉罩导管中部经过加强,可防止牙齿咬扁。LMA2FastrachTM可行气管内插管型喉罩:也属第二代喉罩,通过喉罩管道内可引导气管内插管,且成功率较高。LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有双导管,一个导管可通气,另一个导管可插入胃管引流,可防止胃内容物反流误吸 4 喉罩类型喉罩类型 标准型标准型 通气道 喉罩气囊 充气管 5 喉罩类型喉罩类型 LMAFastrach插管 LMA ProSeal食道通道 非充气喉罩 光纤LMA用于指导插管和观 察声带 6 LMA-Fastrach 肠梗阻、饱胃急诊手术 头、面、颈部大手术 特殊体位：侧俯卧、开胸 7 插喉罩 充气囊 通气 插入导管 导管充气囊 通气 8 导管 9 顶管棒，抽气囊拔喉罩 10 气道食道双管喉罩气道食道双管喉罩 LMA Proseal 与食道相连接 有效吸引防止误吸 方便插胃管 11 LMA ProSeal Evans报道300例LMA ProSeal，成功率98，评分为容易91，平均气道封闭压29cmH2O，20病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。术后咽痛23，24小时后16。Brimacombe在384例病人多中心研究中，发现LMA ProSeal 插管较LMA慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。12 SLIPA喉罩喉罩 不充气,形状固定 有积液腔 13 喉罩的适应证：喉罩的适应证：替代面罩和口咽通气道替代面罩和口咽通气道 择期全身麻醉的患者。急诊科、ICU及各科室急救复苏患者。气管插管困难患者 14 替代面罩和通气道用于替代面罩和通气道用于PACU Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好；OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。Harnett比较了49例LMA和FM，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95为指标，结果不良事件发生率LMA15/27，面罩5/22。15 替代气管导管（替代气管导管（1）适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸，评估中枢功能。插入和拔出时心血管反应小 不用喉镜和肌松药便可置入 16 替代气管导管（替代气管导管（2）不希望使用气管内插管的病人 急救人员学习容易，效果可靠。未受训的人员第一次插管成功率87%喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效果 17 替代气管导管替代气管导管（3）与气管插管比较：无喉镜显露、无气管内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。眼科手术时使用喉罩引起眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。18 不影响气管纤毛活动不影响气管纤毛活动 KellerKeller用美兰注入左主支气管背侧面，用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察用纤支镜观察4040例支气管黏液转运速度例支气管黏液转运速度 10min10min时时LMA 13.9+/LMA 13.9+/-2.0 mm/min2.0 mm/min 气管导管气管导管13.0+/13.0+/-1.4 mm/min1.4 mm/min 60min60min时时LMA 13.6+/LMA 13.6+/-2.1 mm/min2.1 mm/min 气管导管气管导管 6.9+/6.9+/-1.2 mm/min1.2 mm/min 19 麻醉深度要求低 维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。可不使用肌松药，不发生“不能插管也不能通气”的情况。LMA不会出现导管误入食道未发现的情况 20 心血管反应 LMA较气管内插管(intratrachealintubation)的心血管反应小。LMA避免了喉镜对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激,对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响小。可用于高血压、心肌缺血和心力衰竭患者9 21 困难气道控制困难气道控制 对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急气道。作为气管插管的引导，将导引管或纤支镜经喉罩插入气管内。颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。22 临床应用 LMA还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和人工通气方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用气管插管或气管切开术12,但前者技术要求高、难度大,易延误抢救时机;而后者有严重出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大,易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔13 23 临床应用 过去,面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。英国30%60%的急救应用喉罩,香港伊利沙泊医院应用率约20%14。美国已将喉罩的应用大量推广到急救医疗。在日本,将喉罩作为急救现场维持呼吸道的方法已获法律上的许可。喉罩在我国各医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应用15 24 禁忌证禁忌证 1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等；扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道梗阻，如气管受压、气管软化。2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高等 3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。25 LMA主要问题主要问题 插入失败插入失败 气道阻塞气道阻塞 漏气和胃胀气漏气和胃胀气 返流、误吸返流、误吸 咽喉疼痛咽喉疼痛 气道损伤气道损伤 短时失声短时失声 26 一般气道并发症概况 气道损伤气道损伤 最多见的最多见的喉损伤喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿杓状软骨脱位和血肿 可预测性差可预测性差 气道损伤中完全按标准操作的占气道损伤中完全按标准操作的占7979，而，而其他并发症中仅占其他并发症中仅占4646 266266例气道损伤中，例气道损伤中，8787例喉部损伤，其中例喉部损伤，其中8080为常规的非困难插管。为常规的非困难插管。27 通气失败和移位通气失败和移位 失败率失败率 经典型经典型 2 2（n=n=2002320023）插管型插管型 1 1（n=n=54315431）ProSealProSeal型型 1 1（n=n=12691269）在非头部或颈部手术时在非头部或颈部手术时，移位的发生率移位的发生率约为约为0 0.1 1%（n=n=26162616），而口内手术则增而口内手术则增至至5 5左右左右。28 漏气 漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、通气阻力等因素有关。通气阻力等因素有关。气道压气道压151530cmH2O30cmH2O时，时，LMALMA漏气率为漏气率为13132727。气道内压不宜超过气道内压不宜超过20cmH2O20cmH2O。肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道压压(20cmH2O)20cmH2O)。29 胃胀气的发生率胃胀气的发生率 在气道峰值在气道峰值15cmH15cmH2 2O O时为时为0 02 2 气道峰值气道峰值20cmH20cmH2 2O O时为时为0 02 2 气道峰值气道峰值25cmH25cmH2 2O O时为时为0 05 5 气道峰值气道峰值30cmH30cmH2 2O O时为时为5 55050 30 胃胀气（1）喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和返流现象。时出现胃膨胀和返流现象。0 07 7的患者食道暴露于的患者食道暴露于LMALMA边缘内，边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。括约肌张力减退时。31 胃胀气（2）LatorreLatorre在在108108例例LMALMA病人采用递增潮气量的方病人采用递增潮气量的方法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气量、气道压达到量、气道压达到40cmH2O40cmH2O，再用纤支镜观察，再用纤支镜观察LMALMA位置位置 位置不正总发生率位置不正总发生率4040 胃充气胃充气1919（21/10821/108），其中），其中9090发生在位置不发生在位置不正的病人正的病人(19/21)(19/21)。漏气发生率漏气发生率4242，与位置无关。，与位置无关。32 反流误吸反流误吸 对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为0 0.5 5%（n=n=835835）。使用使用pHpH探头检测探头检测，咽部反流的发生率为咽部反流的发生率为5 5，但临床可测及的发生率为但临床可测及的发生率为0 0.0707（n=n=4889948899）。空 腹 病 人 误 吸 的 发 生 率 为空 腹 病 人 误 吸 的 发 生 率 为 0 0.012012（n=n=109772109772）。33 返流误吸（返流误吸（1）误吸发生率不高，但气管内吸引困难误吸发生率不高，但气管内吸引困难 LMALMA发生率发生率2/10,0002/10,000 面罩和插管面罩和插管1.7/10,0001.7/10,000 OwensOwens观察观察5555例病人用例病人用LMALMA和和FMFM 距鼻孔距鼻孔30cm30cm处食道返流处食道返流53.653.6和和22.222.2 距鼻孔距鼻孔20cm20cm处食道返流两组相同处食道返流两组相同 OzluOzlu测定测定5656例麻醉例麻醉20min20min内食道下端内食道下端pHpH，LMALMA、导管导管/面罩两组间和组内均无差异。面罩两组间和组内均无差异。34 返流误吸（2）JoshiJoshi持续观察持续观察2828例例LMALMA和和3232例例ETTETT全麻全麻自主呼吸门诊手术自主呼吸门诊手术病人下咽部病人下咽部pHpH变化，变化，无一例返流（无一例返流（pHpH小于小于4 4），），LMALMA组中位数组中位数5.75.7，ETTETT组组6.26.2 但但GataureGataure等发现等发现清醒后清醒后拔除并发症多，拔除并发症多，包括低氧和返流（包括低氧和返流（LMALMA顶端顶端pH pH 为为3 3及以及以下下14/5014/50比比4/504/50）。35 返流误吸（3）StoneStone对对996996例医院内例医院内CPRCPR分析分析 面罩呼吸囊或随后插管，返流面罩呼吸囊或随后插管，返流12.4%12.4%用用LMALMA通气或随后插管返流通气或随后插管返流3.5%3.5%LMALMA截石位误吸危险大于平卧位。截石位误吸危险大于平卧位。传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发期。期。36 口腔分泌物增加 喉罩置入比气管内插管易耐受,对气管黏膜无刺激,一般不增加气管内分泌物 37 LMALMA在产妇中的应用在产妇中的应用 在在10671067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用，例健康产妇剖宫产麻醉中的应用，10601060例例(99%)(99%)产妇可获得