后循环缺血2指南.ppt

“后循环缺血后循环缺血”posterior circulation ischemiaposterior circulation ischemia，（PCIPCI ）山东大学齐鲁医院神经内科山东大学齐鲁医院神经内科 王淑贞王淑贞 后循环的解剖知识后循环的解剖知识 后循环（后循环（posterior ciculation）:又称为追基底动脉系统又称为追基底动脉系统 颅外段:左、右椎动脉 颅内段：左、右椎动脉颅内段：左、右椎动脉 基底动脉：脑桥动脉及深穿支 左右大脑后动脉：左右小脑后下动脉、左右小脑前下动脉、左右小脑上动脉。后循环供血范围：脑干（延髓、脑桥、中脑）、小脑、枕叶、丘脑、部分颞叶后部和脊髓等。后循环的解剖知识后循环的解剖知识 椎动脉分段：分为4段：V1（骨外）段 V2（椎间孔）段 V3（脊椎外）段 V4（硬膜内）段 脑血管病介入治疗的实际操作过程中，第一种分段更为合理，应用更广泛。后循环概念后循环概念 目前国内外普遍认为后循环即椎基底动脉系统 但锁骨下动脉第一段或无名动脉严重狭窄或闭塞时发生锁骨下动脉盗血综合征，同样引起后循环缺血症状和体征，因此有作者认为后循环应该是双侧锁骨下动脉第一段、椎基底动脉系统共同组成。无名动脉应作为前后循环的共有部分。为了判断预后，指导临床，有人以基底动脉为标准将后循环人为分为三部分，椎动脉入颅到小脑后下动脉处为近段，小脑后下动脉至小脑上动脉处为中段，小脑上动脉以远为远段，也即“基底动脉尖”。病变累及远段预后不良。“后循环缺血后循环缺血”概念”概念 “后循环缺血”posterior circulation ischemia（PCI），就是指后循环的后循环的TIA和脑梗死和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病等。后循环缺血的认识、定义和意义后循环缺血的认识、定义和意义 鉴于MRI弥散加权成像（DWI）发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史 椎基底动脉供血不足（VBI)定义的来历 上世纪50年代，发现一些颈动脉系统短暂性缺血发患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞，推测乃因之而致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”carotidinsufficiency）。将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史 经典的VBI概念有两个含义：临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭导致的血流动力学性低灌注。对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史 70年代后，随着对脑缺血基础和临床认识的提高，明确前循环缺血只有TIA和梗死 两种形式。因此，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史 由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：1.如多将头晕/眩晕或一过性意识丧失归咎于V BI；2.将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；3.更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的状态。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR)和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要的认识：对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，因为：PCI患者除有颈椎骨质增生外，多有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘还是动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只存在血管性危险因素的不同。对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。在203例椎动脉造影中，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。对1018例有各种血管危险因素的患者进行多普勒超声检查，仅发现5有颅外段椎动脉受压。对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况；PCI的最主要机制是栓塞；无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态；虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI。对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 基于以上认识，国际上已用基于以上认识，国际上已用PCI概概念取代了念取代了VBI概念，国际疾病分类概念，国际疾病分类中已不再使用中已不再使用VBI。VBIVBI含义含义 泛化的泛化的VBI含义含义 3333位位/单位单位 中国后循环缺血专家共识组中国后循环缺血专家共识组 后循环缺血的发病机制和病因后循环缺血的发病机制和病因 （1）动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端（3）穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，缺血好发于桥脑、中脑和丘脑。后循环缺血的发病机制和危险因素后循环缺血的发病机制和危险因素 (4)锁骨下动脉盗血综合征（Subclavian Steal Syndrome）由于位于锁骨下动脉近端和椎动脉开口之间的一段锁骨下动脉狭窄或者闭塞引起。在这种情况下，当上肢用力时，血流从椎基底动脉向上肢引流，导致椎动脉逆流。当椎基底动脉系统向上肢供血时，中耳和前庭就会缺血，导致头晕、发作性眩晕、听力丧失和耳鸣。即锁骨下动脉盗血综合征。临床常发现双上肢血压相差20mmHg以上。后循环缺血的发病机制和危险因素后循环缺血的发病机制和危险因素 （5）动脉夹层 由于椎动脉V1段和V4段是可移动部分，当受到外力作用时（如外伤等），就容易形成夹层。患有椎动脉夹层的病人主要表现为疼痛，绝大多数患者常常表现为颈后部或枕部疼痛，向肩部播散。也可发生播散性头痛，大多数为枕部疼痛。当夹层扩张至椎动脉颅内段时，头晕、复视、以及延髓外侧或小脑梗死的体征相继出现。椎动脉颅内段夹层导致延髓、小脑和脑桥缺血，也可发生蛛网膜下腔出血。后循环缺血的发病机制和危险因素后循环缺血的发病机制和危险因素 （6）椎基底动脉延长扩张征 （vertebrobasilar dolichoectasis,VBD）是目前正处于研究和探索阶段的一种脑血管变性疾病。曾先后被称为巨大延长的基底动脉瘤畸形、基底动脉延长扩张、椎基系统迂曲、巨大延长扩张、血管曲张样动脉瘤、巨长基底动脉变异和梭形动脉瘤等。后循环缺血的发病机制和危险因素后循环缺血的发病机制和危险因素 （6后循环血管变异：有三种类型：双侧或单侧大脑后动脉未发育；双侧椎动脉管径不对称；一侧椎动脉起于弓上（多见于左侧椎动脉）因后循环血管变异引起脑血流分布不均，用TCD可探测出变异侧椎基底动脉系统血流速度减慢，表明后循环存在脑缺血现象。患者表现为头痛或者眩晕。由于动脉硬化致使一侧或双侧椎动脉血管狭窄或先天发育不全，在旋转颈部时，由于颈椎骨质增生或颈椎不稳时，优势侧椎动脉受压而出现椎基底动脉系统缺血性表现，这种情况相对少见。后循环缺血的主要危险因素后循环缺血的主要危险因素 PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等。#后循环缺血主要发病机制后循环缺血主要发病机制-栓塞栓塞 1988-2000年 美国波士顿新英格兰医学中心 407名名 后循环缺血后循环缺血.病因：40%栓塞 心源性栓塞 24%动脉-动脉栓塞 14%两者兼有 2%32%大动脉闭塞引起血流动力学源 性脑缺血.后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现 PCI的常见症状的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、双侧肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力降低、共济失调、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒等。PCI的常见体征的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现 最常见的体征最常见的体征有肢体无力、步态和肢体共济失调、动眼神经麻痹、口咽机能障碍等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的害的交叉表现交叉表现是是PCI的特征表现的特征表现。后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现 PCI的常见综合征：后循环TIA、小脑梗死、延髓背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉闭塞综合征、腔隙性梗死（运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现 后循环缺血仅以单一症状为表现的很少见，常由于缺血部位不同而产生一组不同的症状和体征。调查发现，后循环缺血的病人仅有单一症状和体征的不到1。常被误认为是后循环缺血的临床表现常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现。极少只表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征。单纯的头晕单纯的头晕/眩晕、晕厥、跌倒发作和短暂眩晕、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等很少由意识丧失等很少由PCI所致。所致。后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断 详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要仔细了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素；要注意了解各种血管性危险因素；要注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查，对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)。后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断 对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学神经影像学检查，主要是检查，主要是MRI检查检查。DWI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断 应积极开展各种血管检查血管检查，包括：数字减影血管造影、CTA、MRA、血管造影和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断PCI的唯一依据。多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。颈椎的影像学检查不是首选或重要检查。后循环缺血的防治后循环缺血的防治 1.急性期治疗急性期治疗 目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性期处置的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司