发作性睡病.ppt

中国发作性睡病诊断与治疗指南中国发作性睡病诊断与治疗指南 神经内三科 殷成龙 发作性睡病的概念由法国医生Gelineau在1880年首次提出。发作性睡病的主要临床表现主要包括日间不可抗拒的睡意、猝倒发作和夜间睡眠障碍。该病的特征性病理改变是下丘脑外侧区分泌素-1（Hcrt-1）神经元特异性丧失。根据临床表现及脑脊液下丘脑分泌素的含量，国际睡眠障碍分类将该病分为两型：1.发作性睡病1型，既往称为猝倒型发作性睡病，以脑脊液中Hcrt-1水平显著下降为重要指标；2.发作性睡病2型，既往称非猝倒型发作性睡病，通常脑脊液中Hcrt-1水平无显著下降。由于本病发作时患者的警觉性与肌张力下降，严重影响学习、生活与作业能力，常备误诊为癫痫、TIA、或精神、心理障碍。本病从发病到确诊一般经历2-10年。现有证据表明多基因易患性、环境因素、和免疫反应共同参与本病的发病机制。发作性睡病诊断发作性睡病诊断 一、发病情况。流行病学资料显示，猝倒型发作性睡病的全球患病率为0.02%-0.18%，我国患病率为0.033%.有研究显示上呼吸道脓性链球菌感染、流感病毒与发作性睡病存在关联。此外，研究者观察到本病发病前，20-40%的患者曾遭遇强烈情感刺激。目前认为感染和强烈心理应激可能促使本病提前发病。我国发作性睡病的高峰年龄为8-12岁，男女均可发病，男性发病率略高于女性。（一）临床表现 发作性睡病的3个主要临床表现为：日间过度睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍。此外还可伴肥胖、性早熟、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征等。1.日间过度睡眠（EDS）。绝大多数患者均有日间过度睡眠，这是最重要的主诉.EDS的主要表现:a.日间无法控制的睡眠欲望睡眠；b.白天小睡可缓解睡意并可保持一段时间清醒；c.在单调、无刺激的环境中更容易入睡；d.一些患者在运动，与人交谈和完成重要任务时突然睡眠发作，而呈现出一些无意识的行为或刻板动作；e.无论患者夜间睡眠时间长短，EDS每日均会发生.f.伴有注意力和精神运动警觉性的波动。2.猝倒发作：猝倒发作表现为清醒期突然发生的双侧骨骼肌肌张力下降而意识相对保留。猝倒发作被认为是快速眼球运动（REM）睡眠片段解离与插入的表现，是发作性睡病最近特征性的临床表现。猝倒发作通常在EDS出现后1年内发生，罕见病例先出现猝倒发作。猝倒发作通常由大笑、高兴等积极的情绪诱发。负面情绪如愤怒、悲伤等也可能触发猝倒发作。猝倒可仅表现为局部骨骼肌无力，如眼睑下垂、舌脱垂、面部松弛，甚至仅为实力模糊，也可影响到颈部、上肢、下肢，引起头下垂、上肢下垂、膝盖弯曲、身体前倾，呼吸肌通常不受累。有时强烈的情感刺激可能引发持续的猝倒发作，严重时可持续数小时，称为猝倒持续状态。3.夜间睡眠障碍：夜间睡眠障碍包括夜间睡眠中断、觉醒次数和时间早呢更多、睡眠效率下降、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、梦魇、异常睡眠及REM睡眠期行为障碍等。其中最具特征性的是与梦境相关的入睡前幻觉和睡眠障碍，发生与33-80%的患者。（二）伴随疾病 1.向心性肥胖：在儿童及嗜睡症状严重的患者中更为常见，可在发病 后1年内出现体重急剧增加，可能与Hcrt能神经介导的能量代谢障碍、食欲异常、自主神经系统活动等紊乱有关。2.性早熟：国外报道约17%的儿童期发病的发作性睡病患者伴有性早熟，国内报道为7.4%，机制可能与Hcrt神经障碍相关的神经-内分泌-代谢紊乱有关。3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：发作性睡病中本病的发病率超过24.8%，显著高于普通人。4.REM睡眠期行为障碍（RED）：本病在发作性睡病人群中发病率为36-61%5.焦虑或抑郁：25%的发作性睡病患者有惊恐发作或社交恐惧等症状；18-57%的发作性睡病患者伴有情绪抑郁、兴趣低下等。主要原因为日间睡眠过多、社会功能损害、认知缺陷等。6.偏头痛：有报道称猝倒性发作性睡病患者中偏头痛的发病率显著增高，为20-45%，女性略多。二、诊断标准。（一）发作性睡病1型的诊断标准：（1）白天不可抗拒的困倦和睡眠发作，症状持续至持续3个月以上。（2）满足以下1项或2项条件:a.有猝倒发作。经过标准的多次小睡潜伏期试验（MALT）检查平均睡眠潜伏期=8min，且出现=2次睡眠始发REM睡眠现象。b.免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度=110pg/ml或小于正常参考值1/3.（二）发作性睡病2型的诊断标准：需同时满足(5条)：（1）患者存在白天不可抗拒的困倦和睡眠发作，症状持续至持续3个月以上。（2）标准MALT检查平均睡眠潜伏期=8min，且出现=2次睡眠始发REM睡眠现象；（3）无猝倒发作；（4）脑脊液中Hcrt-1浓度浓度没有进行检测或免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度=110pg/ml或大于正常参考值1/3；（5）嗜睡症状和MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、睡眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。三、实验室检查 （一）神经电生理检查 1.PSG检查：为保证该检查结果的准确性，建议停用以下药物：在睡眠检测前2周停用所有个干扰睡眠的药物 全面的神经电生理检查包括睡眠实验室进行标准nPSG监测，并于次日白天行MSLT检查。nPSG及MSLT对于诊断猝倒型发作性睡病是可选项(或选择进行脑脊液Herr-1含量测定)；对于诊断非猝倒型发作性睡病是必需的。此外，nPSG对于夜间睡眠状况的评估和伴随疾病的诊断仍是必要的。神经电生理检查必须由专业的技术人员与临床医师监控，在技术上要求精确，以避免假阴性和假阳性的结果。1PSG监测：为保障PSG监测结果的准确性，建议停用以下药物：在睡眠监测前2周停用所有干扰睡眠的药物，或至少停药时间长达5倍药物及其具有活性代谢产物的半衰期。监测前1周保持规律的睡眠一觉醒作息时间，应保证每晚7 h以上的卧床时间(儿童建议更长)。发作性睡病nPSG特点主要表现为：入睡潜伏期缩短、出现SOREMP、入睡后觉醒增加、睡眠效率下降、微觉醒(arousal)次数增加、睡眠期周期性肢体运动增加、REM睡眠期眼动指数增高、REM睡眠期肌张力失弛缓以及非快速眼球运动(nonrapid eyes movement，NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠减少等。2MSLT：在MSLT检查前至少记录1周的体动记录仪(actigraphy)和睡眠日记，以排除睡眠不足、轮班工作和其他昼夜节律失调性睡眠障碍。在MSLT前夜应该进行标准nPSG监测，以确保夜间睡眠时间大于7 h。通常nPSG监测后次日白天进行45次小睡检查。SOREMPs不仅见于发作性睡病，也可见于睡眠剥夺、OSAS(阻塞型睡眠呼吸暂停综合征)相关的睡眠障碍等。MSLT阴性并不能完全排除诊断，必要时需要重复MSLT检查。重复进行MSLT检查的指征包括：首次检查受药物、外部环境或研究条件的影响而得到阴性结果；临床怀疑发作性睡病，但之前的MSLT结果为阴性。3觉醒维持试验(maintenance of wakefulness test，MWT)：MWT用于评估受试者在白天极少感觉刺激环境中保持觉醒的能力，此试验不是发作性睡病的诊断性试验。美国睡眠医学学会(AmericanAcademy of Sleep Medicine，AASM)推荐，当发作性睡病、OSAS、轮班工作等疾病或状态可能影响患者的日间觉醒能力、对患者或他人构成潜在威胁时，建议通过MWT评估其白天保持觉醒的能力，避免从事危险性职业，并且可以作为药物疗效或不良反应的评价指标。(二)脑脊液Hcrt一1检测 脑脊液中的Hcrt-1含量为发作性睡病1型的确诊指标。当患者脑脊液Hcrt-1含量110 pgml或16分为重度异常。SSS分为7个等级，倦意从低到高为17分，更适合测试受试者当下的主观倦意。发作性睡病的治疗发作性睡病的治疗 一、总体治疗目标 发作性睡病的总体治疗目标为：(1)通过心理行为疗法和药物治疗减少白天过度睡眠、控制猝倒发作、改善夜间睡眠；(2)调适心理行为，帮助患者尽可能恢复日常生活和社会功能；(3)尽可能减少发作性睡病伴随的症状或疾病；(4)减少和避免药物干预带来的不良反应。虽然心理行为干预缺少循证研究证据，但临床经验提示，心理行为干预与药物治疗同等重要，值得推荐。本指南的推荐强度和证据等级标准均参考了国际指南和常用标准，并结合国情，经本领域专家讨论后制定。二、行为心理疗法 (一)规律性日间小睡 日间规律性安排小睡可以持续改善觉醒水平，并有助于减少兴奋性药物和抗抑郁剂的使用剂量。(二)睡眠卫生 睡眠卫生措施可有效缓解日间嗜睡、增强药物对日间嗜睡的疗效以及减少伴随疾病。这些措施包括：(1)保持规律的睡眠一觉醒节律；(2)避免睡眠剥夺；(3)戒酒、戒烟；(4)避免不当使用镇静剂；(5)避免过度食用富含咖啡因的食物和饮料；(6)避免过度进食高碳水化合物类食物。(三)社会支持 日问嗜睡是发作性睡病患者生活质量下降的主要原因，猝倒发作是限制患者发挥正常社会功能的重要因素。由于发作性睡病患者的发病年龄较小，病程贯穿求学和个性发展时期，临床症状对患者学习和生活的影响十分严重。本病还可导致就业困难、收入降低、失去升职机会等。发作性睡病的药物治疗具有引起直立性低血压、口干和勃起障碍等潜在风险，亦显著影响患者的生活 质量。而通过社会支持，针对患者的学业、职业、生活等各方面给予更多的理解和帮助，允许患者根据日问小睡时间安排学习与工作任务，有助于患者回归正常的社会生活。另外，发作性睡病患者发生交通和工业事故的危险性增加，应尽量避免从事高危性和高警觉性的工作。(四)心理支持 帮助患者认识发作性睡病的症状和症状出现后的应对措施，了解不同药物对疾病的疗效、不良反应以及疾病预后，可减少由于过度担忧造成的额外心理负担，有助于增强患者信心，使其积极面对疾病。三、药物治疗 发作性睡病的药物治疗主要包括3方面：精神振奋剂治疗日间嗜睡、抗抑郁剂改善猝倒症状以及镇静催眠药治疗夜间睡眠障碍。(一)精神振奋剂治疗日间嗜睡 治疗日间嗜睡首选药物是莫达非尼，次选药物为哌甲酯缓释片，其他药物包括安非他明、马吲哚、司来吉兰、咖啡因等。1莫达非尼(modafinil)：莫达非尼可以改善6590的日间嗜睡症状。莫达非尼于1980年首次在法国应用于治疗发作性睡病。1998年通过美国食品与药物管理局(FDA)批准，用于治疗发作性睡病、轮班工作和OSAS的嗜睡症状。其药理作用包括：低亲和性阻断多巴胺转运体再摄取 蛋白，增强中枢一皮质一边缘系统多巴胺能神经传递；增强大脑皮质和脑干胆碱能和谷氨酸能神经兴奋性活动；增加丘脑结节乳头核的Hcrt依赖性组胺能神经传递。但目前研究没有发现莫达非尼可以改善猝倒症状。目前中国正在进行莫达非尼片用于治疗发作性睡病及OSAS导致白天过度睡眠的随机、双盲、阳性药安慰剂平行对照多中心临床试验。莫达非尼口服吸收良好，通常服药2 h内起效。半衰期为914 h，服药24 d后药物达到稳态血药浓度。本药治疗发作性睡病的初始剂量为每天100 mg，此后每5天增加50100 mg，直至达到标准剂量200400 mg。通常建议在早晨顿服200mg，如果仍残留嗜睡症状，可逐渐增量至400mgd，分2次在早晨和中午服药。其最大安全剂量是600 mgd.常见的不良反应有头痛（13)、神经质(8)、胃肠道反应(5)、鼻炎样症状、血压升高、食欲降低、体重减轻等。缓慢增加剂量可减少不良反应。莫达非尼可能存在潜在的滥用性和心理依赖性。2苯丙胺类精神振奋剂(又称拟交感神经类精神振奋剂)(1)哌甲酯(methylphenidate)：哌甲酯可以改善发作性睡病患者大部分的嗜睡症状。其作用机制类似于安非他明类药物，口服1 h后起效，半衰期为34 h，需要每日1次以上给药。哌甲酯缓释片能够有效延长药物的作用时间，主要经肝脏代谢，代谢产物无药理活性。每日的最高剂量为100mg，常见的不良反应包括胃肠道反应、头痛、头晕、失眠、无力、高血压、体重减轻等，罕见的不良反应为精神疾病。青光眼、焦虑症、癫痫或抽动-秽语综合征患者慎用。禁用于高血压、胸痛、心律失常、二尖瓣脱垂、心室肥厚、心绞痛和急性心肌梗死患