国寿产险(备案)[2009]N158-人身意外伤害综合保险条款.doc

中国人寿财产保险股份有限公司 人身意外伤害综合保险条款 总 则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 年龄在6周岁至65周岁，身体健康，能正常学习、生活、工作或劳动者，可作为被保险人。 第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人，可作为投保人。被保险人为未成年人，须由其父母作为投保人。 第四条 本保险合同的受益人包括： （一）身故保险金受益人 订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： 1. 没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； 2. 受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； 3. 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。  被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。 投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。 （二）残疾保险金受益人 除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条 在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人依下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。 （一）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。 被保险人身故前保险人已给付本条第（二）款约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。 （二）被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该事故身体残疾的，保险人根据本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。 1. 被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。 2. 被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。 保险人所负本条第一和第二款给付保险金的责任以意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，本条第一和第二款保险责任终止。 （三）被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次理赔时在扣除人民币100元免赔额后，在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的80%给付保险金，但其中意外医疗门诊赔付累计不超过2000元。 保险人所负给付意外医疗保险金的责任以意外医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外医疗保险金额时，该项保险责任终止。 责任免除 第六条 因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾或支付医疗费用的，保险人不负给付保险金责任： （一）投保人的故意行为； （二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （三）被保险人故意犯罪或拒捕； （四）被保险人殴斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品； （五）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； （六）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； （七）被保险人流产、分娩、疾病、药物过敏； （八）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故； （九）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （十）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； （十一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱； （十二）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射； （十三）恐怖袭击； （十四）被保险人从事海上作业、井下作业、火药爆竹制造等高风险工作。 发生以上情形，被保险人死亡的，本合同终止，保险人按约定退还未满期净保费。 保险金额 第七条 保险金额由投保人和保险人约定，并在保险单中载明，但同一保险期间内被保险人最多只可投保3份本保险。 第八条 父母为其未成年子女投保本保险，意外伤害保险金额不得超过中国保险监督管理委员会规定的限额。 保险期间 第九条 本合同的保险期间为1年，自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。 保险人义务 第十条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十一条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第十二条 保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。 第十三条 保险人按照第二十一条的约定，认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。 第十四条 保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。 保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。  投保人、被保险人义务 第十六条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。 第十七条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。 第十八条 被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。 被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保险费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保险费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保险费。 被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。 第十九条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。 第二十条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。    保险金的申请与给付 第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 （一）被保险人死亡的，由死亡保险金受益人作为申请人，填写保险金给付通知书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金： 1. 保险金给付通知书； 2. 保险单原件； 3. 保险金申请人户籍证明及身份证明； 4. 公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 5. 被保险人户籍注销证明； 6. 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件； 8. 保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。 （二）被保险人残疾或支付医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付通知书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金： 1. 保险金给付通知书； 2. 保险单原件； 3. 被保险人身份证明； 4. 二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书； 5. 保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料； 6. 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件； 7. 被保险人支出医疗费用的，应提供二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构出具的被保险人的医疗费用收据原件、诊断证明、病历。 （三）被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任。 本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及基本医疗保