合理用药中值得关注的(精).ppt

合 理 用 药 中 值 得 关 注 的合 理 用 药 中 值 得 关 注 的 合肥市第一人民医院药学部合肥市第一人民医院药学部 教授、主任药师教授、主任药师 范鲁雁范鲁雁 近年来，我国卫生部、国家中医药管理局、近年来，我国卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部为加强临床用药管理力度，相继颁总后卫生部为加强临床用药管理力度，相继颁布：布：医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定（20022002年年1 1月）月）抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20042004年年5 5月）月）处方管理办法处方管理办法 （20072007年年5 5月）月）等法规性文件与指导原则。等法规性文件与指导原则。我国卫生部和国家中医药管理局将合理用我国卫生部和国家中医药管理局将合理用药定义为：药定义为：“安全、有效、经济安全、有效、经济”。合理用药定义概念合理用药定义概念 19851985年年，世界卫生组织世界卫生组织（WHOWHO）在肯在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，将合理用药定义为：将合理用药定义为：“合理用药要求患者合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要接受的药物适合其临床的需要，药物剂量药物剂量应符合患者的个体的要求应符合患者的个体的要求，疗程适当疗程适当，所所耗经费对患者和社会均属最低耗经费对患者和社会均属最低”。WHOWHO和美国卫生管理科学中心（和美国卫生管理科学中心（MSHMSH）提出合理用药七项生物学标准：提出合理用药七项生物学标准：1.1.药物正确无误药物正确无误 2.2.用药指征适宜用药指征适宜 3.3.药物疗效、安全性、使用及价格对病人药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜适宜 4.4.剂量、用法、疗程妥当剂量、用法、疗程妥当 5.5.用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小 6.6.药品调配及提供给病人的药品信息无误药品调配及提供给病人的药品信息无误 7.7.病人遵医嘱情况病人遵医嘱情况 关于氨基糖苷类药物关于氨基糖苷类药物 我国目前因药物致聋我国目前因药物致聋、致哑约为致哑约为180180万人万人，7 7岁以下儿童约为岁以下儿童约为8080万人万人，其中因药物致聋其中因药物致聋为为6060%，约为约为110110万人万人，每年还有每年还有2 2-4 4万人递增万人递增。氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的氨基糖苷类的耳毒性是不可逆的！其任何其任何一类的任一品种均具有肾一类的任一品种均具有肾、耳毒性和神经肌耳毒性和神经肌肉阻滞作用并可通过胎盘屏障肉阻滞作用并可通过胎盘屏障！对耳蜗的毒性：卡那霉素对耳蜗的毒性：卡那霉素 阿米卡星阿米卡星 西西索米星索米星 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 对前听的毒性：卡那霉素对前听的毒性：卡那霉素 链霉素链霉素 西索西索米星米星 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 对肾功能的毒性：西索米星对肾功能的毒性：西索米星 庆大霉素庆大霉素 奈替米星奈替米星 阿米卡星阿米卡星 妥布霉素妥布霉素 磷霉素磷霉素 为化学合成的广谱抗生素，对大多数为化学合成的广谱抗生素，对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多种抗菌药物具有协同作用（如多种抗菌药物具有协同作用（如-内酰胺内酰胺类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分布广泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之布广泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之间较少交叉耐药。间较少交叉耐药。需要注意的是：磷霉素纳主要经肾需要注意的是：磷霉素纳主要经肾排出，肾功能不全者和老年患者用药应注排出，肾功能不全者和老年患者用药应注意减量。静脉给药时，意减量。静脉给药时，4g4g磷霉素至少溶磷霉素至少溶于于250ml250ml液体中，滴速过快易引起静脉炎。液体中，滴速过快易引起静脉炎。每克磷霉素钠盐含每克磷霉素钠盐含0.32g0.32g钠，所以对心功钠，所以对心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者在用本药时需注意。的患者在用本药时需注意。关于糖皮质激素类药品关于糖皮质激素类药品 糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等确切有效的生理活性，在休克及免疫抑制等确切有效的生理活性，在临床被广泛应用，在使用本类药物时，必须临床被广泛应用，在使用本类药物时，必须严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等等。而对于目前在我国的大量乱用是值得关等。而对于目前在我国的大量乱用是值得关注的，如临床上最常见的短期，少量（特别注的，如临床上最常见的短期，少量（特别是多用于高热、炎症，五官科，儿童）多频是多用于高热、炎症，五官科，儿童）多频次的给药应给予重视和规范。次的给药应给予重视和规范。氢化可的松：本品可引起变态反应氢化可的松：本品可引起变态反应，支气管哮喘病人经支气管哮喘病人经鼻内吸入或静脉注射可引起过敏性休克鼻内吸入或静脉注射可引起过敏性休克。强的松：本品广泛作为免疫抑制剂使用强的松：本品广泛作为免疫抑制剂使用，其个体差异很大其个体差异很大，如某些患者长期服用每日如某些患者长期服用每日3030mgmg，无任何不良反应无任何不良反应，而有报道而有报道一些患者每日仅服用一些患者每日仅服用7 7.5 5mgmg就有明显症状就有明显症状，每日服用每日服用1515mgmg，一周后就出现继发性的肾上腺功能不全症一周后就出现继发性的肾上腺功能不全症，本品对肾上腺皮本品对肾上腺皮质抑制作用是与时间质抑制作用是与时间、剂量相关的剂量相关的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用较强，值得注意地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用较强，值得注意的是本品易引起精神病复发，尤其对精神不稳定或有精神病的是本品易引起精神病复发，尤其对精神不稳定或有精神病倾向的人，诱发比例比其它同类品种高得多。倾向的人，诱发比例比其它同类品种高得多。关于安全输液关于安全输液 我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合理使用也十分突出，据报道我国住院病人输液使理使用也十分突出，据报道我国住院病人输液使用率大于用率大于95%95%，输液加药率约，输液加药率约90%90%，有的加药品种，有的加药品种高达高达6 6种以上。这种现象也符合我省特别是基层种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗机构的状况，门诊患者的输液使用率在医疗机构的状况，门诊患者的输液使用率在85%85%左右，平均加药品种左右，平均加药品种3 3种以上，住院患者输液率种以上，住院患者输液率几乎接近百分之百，加药率甚至高达几乎接近百分之百，加药率甚至高达10101212种。种。不可否定静脉输液是救治患者的重要不可否定静脉输液是救治患者的重要疗法疗法，而输液反应是输液疗法中最常遇而输液反应是输液疗法中最常遇到的严重反应到的严重反应，必须对输液的各个环节必须对输液的各个环节严格把关严格把关，正确认识正确认识，才能保证输液的才能保证输液的合理用药合理用药。一、优质输液剂的概念一、优质输液剂的概念 即无菌，无致热原，含不溶性微粒尽量少。即无菌，无致热原，含不溶性微粒尽量少。什么是微粒？偶然混入注射液中的易动什么是微粒？偶然混入注射液中的易动的不溶性物质（异物）。的不溶性物质（异物）。毛细血管直径最毛细血管直径最细处为细处为7 7 m m，红细胞直径为，红细胞直径为8.48.4 m m，可以，可以变形方式通过。当直径大于变形方式通过。当直径大于7 7 m m的微粒进的微粒进入循环时，即引起堵塞。入循环时，即引起堵塞。Ch.p(2005)Ch.p(2005)J.P(2003)J.P(2003)B.P(2005)B.P(2005)U.S.P(2007)U.S.P(2007)某药厂实际标准某药厂实际标准 22 m m 无规定无规定 无规定无规定 无规定无规定 无规定无规定 100100粒粒/ml/ml 55 m m 无规定无规定 无规定无规定 100100粒粒/ml/ml 无规定无规定 1010粒粒/ml/ml 1010 m m 2525粒粒/ml/ml 2020粒粒/ml/ml 50粒粒/ml/ml 2525粒粒/ml/ml 11粒粒/ml/ml 2525 m m 33粒粒/ml/ml 22粒粒/ml/ml 33粒粒/ml/ml 0.1 2525 m m占占2525.1818、1010 m m和和 5 5 m m分别占分别占9090.3 3和和9898.4 4，而且不同厂家而且不同厂家、批号之间的差距都很大批号之间的差距都很大。另外另外，合理使用输液还要考虑到滴速合理使用输液还要考虑到滴速、操作方操作方法法、药物因素药物因素、配液环境等诸多综合因素配液环境等诸多综合因素，所以原所以原则上我们应该遵循的基本用药途径：口服则上我们应该遵循的基本用药途径：口服局部局部（外用外用）肌注肌注静注静注。关于药品说明书关于药品说明书 中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法、中华中华人民共和国药品管理实施条例人民共和国药品管理实施条例药品说明书和药品说明书和标签管理规定标签管理规定（20062006年年6 6月月1 1日日 执行）等相关执行）等相关法律法规赋予了药品说明书所具有的和必须遵循法律法规赋予了药品说明书所具有的和必须遵循的法律地位：的法律地位：“药品说明书应当包含通用名称、适应症药品说明书应当包含通用名称、适应症或功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、或功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏注意事项、贮藏有关药品安全性、有效性的有关药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息。用以指导安全、合重要科学数据、结论和信息。用以指导安全、合理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书写要求由国家食品药品监督管理局制定并发布。写要求由国家食品药品监督管理局制定并发布。在我国在我国“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”尚无明尚无明确立法。一旦出现医疗事故，责任判定以说明书确立法。一旦出现医疗事故，责任判定以说明书为准，药剂师审查处方也以说明书为准，超出说为准，药剂师审查处方也以说明书为准，超出说明书用药的医疗行为将面临法律方面的重大压力明书用药的医疗行为将面临法律方面的重大压力和责任。和责任。注射用美洛西林钠舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦2.5g2.5g加入加入0.9%0.9%氯氯化钠注射液化钠注射液100ml100ml中静脉滴注，输注完毕后更换中静脉滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察5 5分钟未发现分钟未发现异常。异常。1515分钟后患者家属发现输液皮条过滤器上分钟后患者家属发现输液皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。说明书表述：注射用美洛西下端均有絮状沉淀。说明书表述：注射用美洛西林钠舒巴坦必须避免与酸碱性较强的药物配伍使林钠舒巴坦必须避免与酸碱性较强的药物配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混合，在合，在pH6.3pH6.3的溶液中，可能导致氨溴索游离碱的溶液中，可能导致氨溴索游离碱沉淀。（经测试该溶液沉淀。（经测试该溶液pH5.5pH5.5）灯盏花素灯盏花素20mg20mg加入加入5%GS250ml5%GS250ml时，在药时，在药液中发现小颗粒状沉淀，经测试该批次液中发现小颗粒状沉淀，经测试该批次5%GS250ml5%GS250ml的的pH4pH4。注射用灯盏花素说明书。注射用灯盏花素说明书中药物相互作用有：本品与中药物相互作用有：本品与pHpH值偏低的溶值偏低的溶液使用时，可使有效成分析出，故不得与液使用时，可使有效成分析出，故不得与pHpH低于低于4.24.2的输液或药物合用。的输液或药物合用。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠注射用头孢哌酮钠舒巴