咳嗽、咯血、发绀评估.ppt

引入新课引入新课 、上下呼吸道包括哪些结构？、肺通气、肺换气生理过程？咳嗽（cough）是机体保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。咳痰（expectoration）指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 一、护理评估一、护理评估 （一）健康史 1评估咳嗽、咳痰的 原因：（1）呼吸系统疾病（2）胸膜疾病（3）循环系统疾病等 可引起咳嗽 咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 病例分析 患者，男，50岁，近半个月咳嗽，偶有血痰，伴乏力，低热，去年冬季曾有咳嗽、咳少许白痰3个月，经抗炎治疗症状消失。吸烟20年，1包/日。查体：除体温37.8均阴性，应首先考虑的诊断是：（慢性支气管炎）（二）身体状况 1.咳嗽的性质 2.咳嗽发生时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状和量 5.咳嗽与咳痰的身体反应 6.伴随症状：咳嗽伴发热、胸痛、呼吸困难、咯血、哮鸣音等。咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断（三）心理、社会反应 评估咳嗽、咳痰病人有无因伴发发绀、呼吸困难、咯血等症状而产生的焦虑、恐惧等情绪反应，。评估其社会支持系统，因慢性反复发作的咳嗽、咳痰其社会交往活动是否受限，是否影响其正常工作和学习等。咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断（四）相关诊断 检查 评估血常规、血气分析、痰液等实验室检查、胸部影像检查、纤支镜检查、肺功能检查等检查结果。咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 右上肺大叶性肺炎 二、护理诊断二、护理诊断 1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。5.潜在并发症：自发性气胸。咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。咯血 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 一、护理评估一、护理评估（一）健康史 1.评估咯血的原因：（1）支气管疾病（2）肺部疾病（3）心血管疾病（4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。支气管扩张 肺结核 咯血 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 2.评估咯血年龄特征：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。咯血 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 右肺下叶背段周围型肺癌（二）身体状况（二）身体状况.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。2.咯血量的评估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml500 ml以上。大量咯血：每日咯血量在500 ml(每次咯血量300 ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。咯血 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 2.2.评估血液的来源：评估血液的来源：评估要点评估要点 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 支气管扩张症、原发性支气管扩张症、原发性 支气管肺癌、肺结核、支气管肺癌、肺结核、肺炎、风心病等肺炎、风心病等 消化性溃疡、急性胃粘消化性溃疡、急性胃粘 膜受损、肝硬化、胃癌膜受损、肝硬化、胃癌等等 出血前驱症状出血前驱症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽等等 上腹部不适、恶心呕吐上腹部不适、恶心呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 血液颜色血液颜色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性 黑粪黑粪 无，如咽下可有无，如咽下可有 有，可为柏油样便，有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日呕血停止后可持续数日 出血后痰液性状出血后痰液性状 常有血痰数日常有血痰数日 无血痰无血痰 咯血 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 3、伴随症状：咯血伴发热、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。4、咯血并发症的评估 大咯血病人常见并发症有：窒息 失血性休克 肺不张 继发感染 咯血 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 （三）心理、社会反应 无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。咯血 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 （四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部X线或CT等影像检查、纤支镜检查、肺功能检查、结核菌素试验等检查结果。咯血 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 二、护理诊断二、护理诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。7.潜在并发症：休克。咯血 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 紫绀（cyanosis）也称发绀，主要由于血液中还原血红蛋白增高（50g/L），引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀 紫绀紫绀 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 一、护理评估一、护理评估（一）健康史 1.评估发绀发生的一般资料 2.评估发绀发生的相关资料 紫绀紫绀 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断（二）身体状况 1血中脱氧血红蛋白增多 中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。发绀部位 紫绀紫绀 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 2 2异常血红蛋白血症：异常血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 3.3.发绀伴随症状：发绀伴随症状：发绀伴呼吸困难、意识障碍等。紫绀紫绀 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断（三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。紫绀紫绀 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断（四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部影像检查、心肺功能检查等检查结果。紫绀紫绀 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 二、护理诊断二、护理诊断 1.1.活动无耐力：活动无耐力：与心肺功能不全、氧的供需失衡有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。2.2.感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能力改变等力改变等：与代谢、供氧过程障碍有关。3.3.气体交换受损气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血关。4.4.低效性呼吸形态：低效性呼吸形态：与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。紫绀紫绀 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 呼吸困难:指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸。呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 一、护理评估一、护理评估 （一）健康史 1评估呼吸困难的原因：(1)(1)呼吸系统疾病呼吸系统疾病 （2 2）循环系统疾病）循环系统疾病各种原因引起的心功能不全。（3 3）中毒）中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳 中毒、吗啡或巴比妥类药物中毒等。（4 4）血液病）血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化 血红蛋白血症。（5 5）神经精神因素）神经精神因素：颅脑外伤、脑出血、脑肿 瘤、脑及脑膜炎、癔病等。呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断（二）身体状况 1.肺源性呼吸困难临床特点：类型类型 时像时像 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延吸气时间延 长呈三凹征长呈三凹征 上气道梗阻上气道梗阻 呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间呼气时间 伴延长哮鸣音伴延长哮鸣音 下呼吸道阻塞肺泡下呼吸道阻塞肺泡弹性减弱弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 吸气与呼气均困难吸气与呼气均困难 换气功能障碍换气功能障碍 呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 胸骨上窝胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 三三 凹凹 征征 肋间隙肋间隙 呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 2.心源性呼吸困难临床特点：左心功能不全：由于肺淤血所致。呼吸困难为最早症状，首先出现劳力性呼吸困难，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。右心功能不全：由于体循环淤血所致。呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 3中毒性呼吸困难临床特点：呼吸频率、节律显著异常。临床严重呼吸困难有：（1）酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）（2）潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）（3）间停呼吸（Biot呼吸）呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 4血源性呼吸困难临床特点 5神经精神源性呼吸困难临床特点 6评估呼吸困难严重程度（结合病例讨论）（结合病例讨论）轻度呼吸困难 中度呼吸困难 重度呼吸困难 7呼吸困难发生速度和持续时间。8伴随症状：呼吸困难伴发热、胸痛、昏迷等。呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断（三）心理、社会反应 评估病人有无因呼吸困难可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断（四）相关诊断检查 评估血常规、血气分析、痰液等实验室检查、胸部影像检查、纤支镜检查、肺功能检查等检查结果。呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 1 1、低效型呼吸型态：、低效型呼吸型态：与上呼吸道梗阻有 关，表现为 呼吸困难、紫绀。2 2、气体交换受损：、气体交换受损：与肺弹性降低、肺淤血有关，表现为呼吸困难、紫绀。3 3、活动无耐力、活动无耐力:与呼吸困难有关。4 4、语言沟通障碍、语言沟通障碍:与严重呼吸困难有关。二、护理诊断二、护理诊断 呼吸困难呼吸困难 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发绀是呼吸系统疾病病人常见临床症状，要求大家理解这些常见症状的概念、病因、临床表现