呼吸衰竭患者电解质紊乱及处理.ppt

呼呼 吸吸 衰衰 竭竭 患患 者者 电电 解解 质质 紊紊 乱乱 及及 处处 理理 呼吸衰竭（尤其是呼吸衰竭（尤其是型呼衰）常见的电解型呼衰）常见的电解质紊乱类型有，低氯血症、低钾血症、高钾血质紊乱类型有，低氯血症、低钾血症、高钾血症、低钠血症。症、低钠血症。钠代谢紊乱钠代谢紊乱 低钠血症低钠血症 1、常见原因：、常见原因：（）大量或长期应用利尿剂（）大量或长期应用利尿剂 （）长期输注高渗葡萄糖（）长期输注高渗葡萄糖 （）大量出汗（）大量出汗 （）呕吐（）呕吐 （）长期低盐饮食（）长期低盐饮食 （）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒（）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 （）慢性呼吸衰竭，肾上腺皮质功能低（）慢性呼吸衰竭，肾上腺皮质功能低 下，继发下，继发ADH分泌增加分泌增加 （）药物影响（）药物影响 2、主要病理生理改变、主要病理生理改变 （）血容量下降，（）血容量下降，BP下降，使醛固酮相对上升，下降，使醛固酮相对上升，（使纳从肾脏回收增加，尿比重下降。）（使纳从肾脏回收增加，尿比重下降。）（）血浆渗透压下降。（）血浆渗透压下降。（）（）继发继发ADH增加，在临床上出现小便次数增加，增加，在临床上出现小便次数增加，且为低比重尿。且为低比重尿。（）细胞水肿（渗透压下降致水分从细胞外到细胞（）细胞水肿（渗透压下降致水分从细胞外到细胞内），特别是脑细胞水肿，在临床上表现为内），特别是脑细胞水肿，在临床上表现为“低渗性脑病低渗性脑病”。3、处理 缺钠性低钠血症：轻症患者可以口服补充食盐，中、重度缺钠性低钠血症：轻症患者可以口服补充食盐，中、重度应进行静脉补充，一般认为低钠血症已持续应进行静脉补充，一般认为低钠血症已持续24h以上，并以上，并 有明显症状，可以补充高渗盐水。有明显症状，可以补充高渗盐水。补钠量（补钠量（mmol/L）=(正常血钠正常血钠实测血钠实测血钠)0.6体重体重/Kg (计算出的计算出的mmol/L数，除以数，除以17即得所需即得所需NaCl的克数的克数)补钠时注意：补钠时注意：A、按体重、按体重60%的体液来补钠，先用计算的的体液来补钠，先用计算的1/31/2静脉给，然后根据电解质复查情况再补。静脉给，然后根据电解质复查情况再补。B、补钠宁偏不足，切勿过量。、补钠宁偏不足，切勿过量。C、严重低钠血症可用、严重低钠血症可用3%5%的高渗盐水的高渗盐水iv,其速度最其速度最好每小时好每小时50mmol/L以下，若心功能良好，伴有低血压或休以下，若心功能良好，伴有低血压或休克者，开始每小时控制在克者，开始每小时控制在50mmol/L100mmol/L(36g)之间。之间。D、严重低钠血症伴休克而无尿时，应及时给予盐水及胶、严重低钠血症伴休克而无尿时，应及时给予盐水及胶体溶液，切不可单独给升压药，尤其是缩血管剂，也不可因体溶液，切不可单独给升压药，尤其是缩血管剂，也不可因无尿而给利尿剂。无尿而给利尿剂。E、补钠过程应多测血钠，补钠后血钠虽能较快恢复正常，、补钠过程应多测血钠，补钠后血钠虽能较快恢复正常，但数天后因细胞外钠转移到细胞内，可再次出现低血钠。但数天后因细胞外钠转移到细胞内，可再次出现低血钠。F、除无尿或少尿外，补充钠同时应注意补充钾，对原有低、除无尿或少尿外，补充钠同时应注意补充钾，对原有低血钾者，尤其是在补高渗盐水时，更应注意。否则可造成致死性血钾者，尤其是在补高渗盐水时，更应注意。否则可造成致死性低钾血症。低钾血症。G、伴有低钙者，应兼补钙，以防血钠恢复后出现抽搐等地、伴有低钙者，应兼补钙，以防血钠恢复后出现抽搐等地改症状。改症状。H、对低钠严重而低氯不明显者，要防止输入、对低钠严重而低氯不明显者，要防止输入NaCl引起高氯引起高氯血症，而发生高氯性代酸，此时要适当补充血症，而发生高氯性代酸，此时要适当补充NaHCO3。低钠血症与代谢或严重失代偿呼酸并存时，可用低钠血症与代谢或严重失代偿呼酸并存时，可用NaHCO3补充钠。补充钠。2）稀释性低钠血症）稀释性低钠血症 治疗时注意：治疗时注意：A、若无症状，不需特殊处理；若血钠、若无症状，不需特殊处理；若血钠120mmol/L，且有症状这应及时处理。且有症状这应及时处理。B、严格限制摄水量，同时限钠。、严格限制摄水量，同时限钠。C、改善营养状况和心肺功能，补充热量，蛋白质和维生、改善营养状况和心肺功能，补充热量，蛋白质和维生素，亦可配合使用一些促蛋白质合成的药物，以提高胶渗压。素，亦可配合使用一些促蛋白质合成的药物，以提高胶渗压。D、纠正病因。、纠正病因。E、适当补钾，这对伴低钾血症者，有助于低、适当补钾，这对伴低钾血症者，有助于低Na+纠正。纠正。F、有明显精神症状时，可用利尿剂以排除体内过多水分，用、有明显精神症状时，可用利尿剂以排除体内过多水分，用强利尿剂后，要注意应酌情补钠。强利尿剂后，要注意应酌情补钠。G、可配合使用糖皮质激素，它对抗、可配合使用糖皮质激素，它对抗ADH分泌，直接减少远端分泌，直接减少远端肾小管和集合管对水的通透性，促进水排泄，有利低钠纠正。肾小管和集合管对水的通透性，促进水排泄，有利低钠纠正。H、高渗盐水不仅对此类低钠血症疗效差，而且应用不当还可、高渗盐水不仅对此类低钠血症疗效差，而且应用不当还可加重病情，原则上应禁用。若出现急性脑水肿，为提高渗透压，减加重病情，原则上应禁用。若出现急性脑水肿，为提高渗透压，减轻症状，可给予轻症状，可给予3%5%盐水，但不应强调将盐水，但不应强调将Na+提高到正常水提高到正常水平，只要纠正到平，只要纠正到120mmol/L左右即可；若症状已消失，不必再补左右即可；若症状已消失，不必再补足量。足量。高钠血症高钠血症 （）主要是补充水分，原则上以口服为主，明显的应（）主要是补充水分，原则上以口服为主，明显的应iv。（）可采用（）可采用5%G.S，注射入体内后，注射入体内后，G.S代谢生成自由代谢生成自由水。但如果补充太快，则葡萄糖不能充分及时代谢，效果可以减弱。水。但如果补充太快，则葡萄糖不能充分及时代谢，效果可以减弱。（）（）0.45%N.S 可以很快使细胞外液过高渗透压得到稀可以很快使细胞外液过高渗透压得到稀释，纠正高钠血症是一般以血钠每小时下降释，纠正高钠血症是一般以血钠每小时下降1mmol/L为妥，直至为妥，直至血血Na+降至降至150mmol/L为止。为止。（）可按此方案补水。（）可按此方案补水。水不足水不足=0.6Kg（1 140）钾代谢紊乱钾代谢紊乱 临床上低钾的主要原因归纳起来主要有以下临床上低钾的主要原因归纳起来主要有以下 三类：摄入不足，排出过多，体内分布异常。三类：摄入不足，排出过多，体内分布异常。1、常见病因、常见病因 (1)长期使用利尿剂长期使用利尿剂 (2)长期大量糖皮质激素应用促进长期大量糖皮质激素应用促进Na+K+交换。交换。(3)大量出汗。大量出汗。(4)呕吐、腹泻时，丢钾平均为呕吐、腹泻时，丢钾平均为1025mmol/L，严重者可，严重者可达达4050mmol/L。(5)摄入不足摄入不足 (6)长期高渗葡萄糖输入，使钾分布异常。长期高渗葡萄糖输入，使钾分布异常。(7)碱中毒。碱中毒。(8)酸中毒治疗后。酸中毒治疗后。(9)某些药物应用某些药物应用 2、主要病理生理改变、主要病理生理改变 (1)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 (2)电解质紊乱电解质紊乱 (3)蛋白合成障碍蛋白合成障碍 (4)心肌膜电位改变心肌膜电位改变 (5)肌肉兴奋性下降肌肉兴奋性下降 (6)尿液酸硷度改变尿液酸硷度改变 3、治疗、治疗 (1)口服补钾。口服补钾。(2)3：6：9原则原则 (3)需补钾的需补钾的mmol数数=（正常血（正常血K+实测血实测血K+）0.4公斤体重公斤体重 计算出的计算出的mmol/L除以除以13.4即得所需的即得所需的KCl克数克数 补钾时注意：补钾时注意：(1)静脉补钾速度不宜快，一般每小时不静脉补钾速度不宜快，一般每小时不20mmol/L;但同时但同时与与GS静脉滴注时静脉滴注时,补钾速度宜快，每小时不补钾速度宜快，每小时不40mmol/L)。(2)补钾的过程应反复查心电图，血钾，补钾的过程应反复查心电图，血钾，24h尿钾，并结合症状尿钾，并结合症状与体征的变化，随时调整剂量。与体征的变化，随时调整剂量。(3)血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常，血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常，24h尿钾的测定尿钾的测定对总体钾的估计有一定价值。对总体钾的估计有一定价值。(4)低钾血症所引起代碱时，低钾纠正后，代碱引起的低低钾血症所引起代碱时，低钾纠正后，代碱引起的低钾血症，在代碱纠正后，低血钾亦可获得好转。钾血症，在代碱纠正后，低血钾亦可获得好转。(5)对低钾严重者，应限制钠盐摄入，以免肾脏增加对低钾严重者，应限制钠盐摄入，以免肾脏增加K+-Na+交换而使钾排出增多。交换而使钾排出增多。(6)对补钾效果不佳的顽固性低钾患者，应注意是否存对补钾效果不佳的顽固性低钾患者，应注意是否存在缺镁情况在缺镁情况 高钾血症高钾血症 就呼吸衰竭而言，导致高血钾血症常见的原就呼吸衰竭而言，导致高血钾血症常见的原因有：因有：1.酸中毒与缺酸中毒与缺O2 2.应用保钾利尿剂。应用保钾利尿剂。3.进钾多，排钾少。进钾多，排钾少。4.其他其他 低氯血症低氯血症 病因：病因：1.使用利尿剂使用利尿剂 2.高碳酸血症的代偿高碳酸血症的代偿 3.呕吐（可大量丢失胃液，胃液含呕吐（可大量丢失胃液，胃液含Cl-平均为平均为 90120mmol/L）4.大量出汗大量出汗 诊断诊断 呼衰低氯血症有两大类：一类为代偿性（或继发性）低氯血呼衰低氯血症有两大类：一类为代偿性（或继发性）低氯血症，一类为缺氧性（原发性）低氯血症。同一呼衰患者可是出现其症，一类为缺氧性（原发性）低氯血症。同一呼衰患者可是出现其中一种低氯血症，也可同时存在两种低氯血症。中一种低氯血症，也可同时存在两种低氯血症。鉴别：鉴别：有人提出用尿氯测定的方法来进行鉴别。正常人每日尿氯排出有人提出用尿氯测定的方法来进行鉴别。正常人每日尿氯排出量为量为40120mmol/L，原发性低氯血症时，其尿氯排出明显下降，原发性低氯血症时，其尿氯排出明显下降，而低于而低于10mmol/L以下；在代偿性低氯血症时，尿氯量随饮食摄入以下；在代偿性低氯血症时，尿氯量随饮食摄入量的多少而增减。量的多少而增减。治疗治疗 1.不伴呼衰的补氯：不伴呼衰的补氯：Cl-(mmol/L)=正常正常Cl-实测实测Cl-)0.2公斤体重公斤体重 2.伴有呼衰时补氯：伴有呼衰时补氯：Cl-=(正常正常ClHCO3-代偿高值实代偿高值实测测Cl-)0.2公斤体重公斤体重 HCO3-代偿高值代偿高值=（Pa CO240）0.43 注意事项：注意事项：1.代偿性低氯血症，只需积极改善呼吸功能，纠正代偿性低氯血症，只需积极改善呼吸功能，纠正CO2潴留，潴留，纠正代碱，血氯即可升高，无需补氯。纠正代碱，血氯即可升高，无需补氯。2.对低氯血症伴严重代碱者，如血氯对低氯血症伴严重代碱者，如血氯70mmol/L,pH7.55,其他治疗效果不好时，可合用其他治疗效果不好时，可合用NH4Cl治疗。它可提高血治疗。它可提高血Cl-，且，且NH在肝脏与在肝脏与CO2合成尿素释放合成尿素释放H+，有助于碱中毒纠正，但肝功，有助于碱中毒纠正，但肝功损害，充血性心衰明显者禁用，对肾功能不全和肺性脑病者亦不损害，充血性心衰明显者禁用，对肾功能不全和肺性脑病者亦不宜使用。宜使用。3.盐酸精氨酸和盐酸赖氨酸，可通过代谢生成盐酸精氨酸和盐酸赖氨酸，可通过代谢生成HCl，提高，提高Cl-浓浓度和起酸化的作用，但可致氮质血症，高血糖和高血钾，对肾功不度和起酸化的作用，但可致氮质血症，高血糖和高血钾，对肾功不全和无尿者应慎用。全和无尿者应慎用。4.补充补充KCl后，因血后，因血Cl-升高，肾脏排升高，肾脏排HCO3-增加，同时因血钾增加，同时因血钾升高，尿中排钾增多，排升高，尿中排钾增多，排H+减少，有助于低减少，有助于低Cl-性碱中