四、抗抑郁药合理使用详解.ppt

抗抑郁药合理使用抗抑郁药合理使用 一、抑郁症及其危害一、抑郁症及其危害 1、抑郁症 抑郁症是一种常见的情感障碍性精神病，以情绪极度低落、思维迟缓、动作减少等症状为特征，躯体症状表现为厌食、体重下降、睡眠障碍、性欲减退等。2、抑郁症的危害、抑郁症的危害 近些年来，抑郁症的发病率越来越高，尤以女性为高。目前抑郁症目前已成为世界第四大疾病，中国的抑郁症患者估计为2600万，且95%未得到应有的、科学合理的治疗。严重者极度消极厌世，10%-15%的病人有自杀行为。二、抑郁症的分型二、抑郁症的分型 1、内源性抑郁症、内源性抑郁症 2、更年期抑郁症、更年期抑郁症 3、反应型抑郁症、反应型抑郁症 4、神经官能症状抑郁症、神经官能症状抑郁症 5、隐匿性抑郁症、隐匿性抑郁症 6、继发行抑郁症、继发行抑郁症 7、躁郁症（双相型、躁郁症（双相型静如水潭，动如风暴）静如水潭，动如风暴）抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制 1、单胺学说、单胺学说：体内五-羟色胺（5-HT）或去甲肾上腺素（NE）相对不足，伴有其它生物胺系统（如CA类）的功能失调。2、受体学说受体学说：近年来，有学者认为，生物胺减少及受体敏感性降低，均可导致抑郁；反之，则出现躁狂。抗抑郁药的作用机制抗抑郁药的作用机制 抗抑郁药通过抑制神经系统对5羟色胺和去甲肾上腺素这两种神经递质的再摄取，使得突触间隙这两种递质浓度增加而发挥抗抑郁作用。三、常用的抗抑郁药物三、常用的抗抑郁药物 1、单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)2、三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCAs)3、选择性五选择性五-羟色胺再摄取抑制羟色胺再摄取抑制剂（剂（SSRIs)4、五五-羟色胺（羟色胺（5-HT）和去甲肾）和去甲肾上腺素（上腺素（NA）再摄取抑制剂）再摄取抑制剂（SNRIs）5、NA能和特异性能和特异性5-HT能抑制剂能抑制剂（NaSSAs）6、中药复方制剂及中药材中药复方制剂及中药材 7、其他、其他 1、单胺氧化酶抑制剂（、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)A、单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 是上世纪50年代出现的抗抑郁药，主要通过抑郁单胺氧化酶（MAO），减少中枢神经系统内单胺类递质的破坏，增加突触间隙内的浓度，起到提高情绪的作用。代表药物代表药物：异丙烟肼（1950年上市）、克劳及林、莫克勃林等。属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用，引起高血压危象等严重不良反应而被淘汰。由于MAOI的副作用较多，抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药（TCA），近20年来已逐渐被TCA取代。可逆性单胺氧化酶A抑制剂 代表药物：吗氯贝胺吗氯贝胺 80年代后期出现的新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂，其特点是：1对MAO-A选择性高，可降解食物中的酷胺，从而减少高血压危象风险。2对MAO-A抑制作用具有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性，因而也降低了与食物相互作用的危险。常见的不良反应为失眠、头昏及体重增加等。可逆性单胺氧化酶A抑制剂的不良反应有拟NE能效应、拟5-HT能效应，无抗胆碱能作用，这类药的安全性优于不可逆的MAOIS。由于这类药物对MAO酶的选择性及可逆性抑制作用，故其引起高血压危象的危险性远远低于不可逆的MAOIS，通常不需要限制饮食。新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂虽比早期的单胺氧化酶抑制剂安全，但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间相互作用，一般也不作为首选药。2、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药属于第一代单胺再摄取抑制剂。代表药物：代表药物：盐酸丙咪嗪、盐酸阿米替林 作用机制：作用机制：不仅可抑制五-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）突触前膜再摄取，且具有抗胆碱作用。优点：优点：价格低廉，几十年来在临床上一直处于主导地位。不良反应不良反应：精神方面：有心境障碍、神经过敏综合征等 神经系统：有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等。抗胆碱能作用：有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹等，还可能会导致性功能障碍。心血管系统：有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等。内分泌系统：有食欲及体重增加等；其他如胃肠道不良反应，血液系统障碍，撤药反应 噻奈普汀噻奈普汀 结构属于三环类抗抑郁药，但与传统的三环类抗抑郁药不同，该药是5-HT再摄取促进剂，能增加突触间隙内5-HT的摄取，提高5-HT神经元传递的效应。3、选择性五、选择性五-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs)这类药物目前已达30多种，主要有氟西汀，帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰等，临床上将上述五种药称为“五朵金花”。特点特点：不良反应小、轻，病人易于耐受，服用方便，适用于各型抑郁症。SSRIS的不良反应较少而轻。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍，其中心血管系统综合征、过敏反应等很少见。氟伏沙明氟伏沙明 导致恶心、便秘、镇静等发生率在5种药中最高，腹泻、多汗等发生率最低；氟西汀氟西汀 导致头痛、焦虑、EPS等发生率最高，镇静、停药反应、性功能障碍等发生率最低；帕罗西汀帕罗西汀 导致眩晕、多汗、停药反应、性功能障碍等发生率最高；舍曲林舍曲林 导致腹泻、震颤、失眠等发生率最高，其他副作用均较少；西酞普兰西酞普兰 导致恶心、便秘、震颤、失眠、头痛、眩晕等发生的概率均较少，其他副作用也较少。4、五、五-羟色胺（羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素）和去甲肾上腺素（NA）再摄取抑制剂（）再摄取抑制剂（SNRIs）代表药物代表药物：文拉法新 机制机制：是一种新的苯乙胺衍生物，通过一直突触前膜对5-HT和NE（去甲腺素）的再摄取，增强中枢5-HT能和NE能神经递质功能，发挥抗抑郁作用。同类药物还有盐酸度洛西汀、米拉西普兰。特点特点：不良反应轻，适用病人广泛，药物安全性和耐受性好。SNRIS不良反应表现在胃肠道、植物神经系统、中枢神经系统和性功能障碍。5、NA能和特异性能和特异性5-HT能抑制剂能抑制剂（NaSSAs）代表药物代表药物：米氮平、米安色林 机制机制：同时作用于NA能神经和5-HT能神经，促进NA和5-HT的神经传导，具有双重抗抑郁机制。特点特点：抗抑郁和抗焦虑作用强，几乎无外周作用，不良反应轻，病人易于耐受，奇效快。该类药物的耐受性好，副作用较少，抗胆碱能作用不明显，但有镇静、倦睡、头晕、疲乏以及食欲和体重增加的副作用，粒细胞缺乏罕见。米氮平少见不良反应有体位性低血压、惊厥发作、震颤、痉挛、水肿及急性骨髓抑制(嗜红细胞增多、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血以及血小板减少症)、血清转氨酶水平增加、药疹等。6、其他类型的抗抑郁药其他类型的抗抑郁药 a、选择性、选择性NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂(NRIs)代表药物：马普替林、瑞波西汀 NRIS的不良反应：无镇静作用，不影响认知功能，但有失眠、头晕、头痛等不良反应，可引起癫痫发作、瞳孔扩大、恶心、心动过速和出汗，甚至诱发房性早搏和室性早搏。有中等抗胆碱能效应，表现为视力模糊、口干、便秘和尿潴留。b、NDRIs 代表药物：安非他酮 c、SARI 代表药物：盐酸曲唑酮、奈法唑酮 7、抗抑郁作用的中药 从中医角度讲，抑郁症属于中医“郁证”范畴。a、中药复方治疗抑郁症 中药复方治疗抑郁症的特点在于辩证论治，多靶点发挥作用，且无明显的毒副作用。b、单味抗抑郁药物 属于中药复方治疗抑郁症的药有：柴胡疏肝散、舒肝解郁颗粒 解郁方（由逍遥散和百合地黄汤加减而成）定志小丸（开心散演变而成）七味开心颗粒 郁星菖志汤 日本和韩国则采用传统方剂治疗，如柴胡龙骨牡蛎汤、柴朴汤、补中益气汤、加味归脾汤、四逆散、半夏厚朴汤等。单味抗抑郁的中药有：贯叶连翘（又名圣约翰草）：是目前国内外研究最多、最深入、作用机制相对最明确的抗抑郁单味中药。其他：石菖蒲、莲子、银杏叶、巴戟天、积雪草、柴胡、葛根、姜黄、尖叶紫苏 此外还有番红花、槟榔、印度冷杉、蛇麻花等都有不同程度的抗抑郁作用。作用机制作用机制 中药中药 抑制单胺氧化酶 槟榔、姜黄、石菖蒲、贯叶连翘 增加NE 葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘 增加DA 葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘 改善氨基酸失调 积雪草、石菖蒲 增加5-HT及其代谢产物含量 巴戟天、银杏叶、莲子、贯叶连翘、石菖蒲 提高5-HT受体的亲和力 莲子 降低皮质酮 巴戟天、银杏叶 四、抑郁症的药物治疗原则四、抑郁症的药物治疗原则 1、根据抑郁状态的临床特点选药；2、根据病人对药物的耐受性选药；3、根据病人的经济能力选药。抑郁症的治疗抑郁症的治疗 分三个阶段：1、以控制症状为目标的急性治疗期 足够剂量至症状消失 2、以巩固疗效、避免病情反复为目标的继续治疗期 约需4-6个月 3、防止复发为目标的预防性治疗期 a、3次或3次以上抑郁发作者 b、发作年龄小于20岁，有既往发作史和1年内频繁发作者 五、药物和抗抑郁药物之间的相互作用 1、联合用药情况 （1）35%的患者应用1种抗抑郁药物，41%用2种，7%适用3种或3种以上；（2）50岁以上的患者中，有50%的人使用4种药物，65岁以上患者每日可用8种不同药物。2、SSRI与其他药物的相互作用 1、经肝细胞色素同功酶生物转化形成的代谢物又可抑制该酶系统。氟西汀和舍曲林及其代谢物以及帕罗西汀均抑制细胞色素酶。其他药物如氟哌啶醇、阿米替林、氯米帕明和奎尼丁也抑制此酶。三环抗抑郁药、亲脂性受体阻滞剂、类抗心律失常药（如卡酰胺、哌氟酰胺、右啡烷芬）和可待因均经此酶代谢，与三环抗抑郁药同时使用时往往因抑制该酶而导致综合症，与亲脂性受体阻滞剂同时使用可出现严重心动过缓，因此需改用水溶性受体阻滞剂（如阿替洛尔）。禁用于已接受类抗心律失常药治疗的病人。2、氟伏沙明抑制细胞色素酶的作用较强，其它则较弱，但却参与茶碱、咖啡因和非那西丁的脱烃基和三环抗抑郁药的脱甲基过程。而细胞色素酶的亚铁（包括、同功酶）都可被氟西汀、舍曲林和帕罗西汀所抑制，而且该同功酶也参与地西泮（安定）、三环抗抑郁药、阿米替林、奥美拉唑、华法令、甲苯磺丁脲、苯妥英以及某些非甾体抗炎药的代谢。与地西泮伍用可出现后者消除速度减慢，与华法林同用则可引起出血增多、凝血时间延长。3、也抑制细胞色素酶，该酶参与苯二氮 类、三环抗抑郁药、钙通道阻滞剂、环孢菌素、红霉素、利多卡因和卡马西平的代谢，因此已用过的病人在麻醉时伍用咪达唑仑必须注意观察。另外，抑制细胞色素酶的药物（如甲氰咪呱）可能抑制代谢，因此合用时必须警惕中毒症状的出现。其它药物（如哌替啶、喷他佐辛或右美沙芬）也阻滞的突触前再摄取，可与相互作用导致综合症。圣约翰草与其他药物的相互作用 圣约翰草（贯叶连翘）a、可减少多种药物（维拉帕米、阿米替林、环孢素、地高辛、华法林等）的生物利用度，从而产生不良反应或耐受性；b、可降低环孢素、地高辛、华法林、茶碱、抗惊厥药、抗病毒药、钙道阻滞剂的疗效；c、其他方面：如影响非索非那定的疗效。