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呼吸机的使用 罗晓岚 一、 什么是呼吸机？ 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置，简单来说呼吸机就是一个电子打气筒，一个简易呼吸器就是一台呼吸机。 二、 呼吸机的主要组成部分 1. 气源 2. 供气和驱动装置 3. 空气混合器 4. 控制部分 5. 呼气部分 6. 监测报警系统 7. 呼吸回路 8. 湿化和雾化装置 三、 呼吸机的管路连接（示范或图片） 四、 呼吸机使用步骤 1. 连接管路、湿化罐、氧气和电源，没有空气压缩的要连接压缩空气。开机顺序为空气压缩机-湿化器-主机，然后进行机器自检。关机的顺序为主机-湿化器-空气压缩机。 2. 选择呼吸机模式，调呼吸机的各项参数 3. 开始通气，确认在模拟肺上机器运转正常，才能在病人身上用。 五、 常用的机械通气的模式和相关概念 （一） 机械通气调控概述:呼吸机调控是触发、控制、切换的循环往复 触发（trigger）：是由呼气转为吸气的时间点，即呼吸机何时开始送气 控制（control）：呼吸机采用何种方式调控气流，即如何送气 切换（cycle）：由吸气转为呼气的时间点，即何时停止送气 1、 触 发 ★ 病人触发： 病人吸气使呼吸机管路内压力下降，产生吸气气流，呼吸机的传感器检测到这种微小的压力、气流变化，并感知为触发信号，开始送气。分为压力触发、流速触发和容量触发。有利于呼吸机与患者协调 ★ 呼吸机触发： 即时间触发，呼吸机按预设时间间隔完成触发，不与病人的自主吸气同步。不利于呼吸机与患者协调 2、 控 制 ★容量控制 ★压力控制 气流的形态主要有方波、减速波、加速波和正弦波 3、 切 换 ★时间切换:预设的吸气时间的结束点为切换点 ★流速切换:吸气流速降至最高流速（峰流速）的特定百分比时为切换点 （二） 通气模式 1、控制通气（Control Ventilation CV): 呼吸机完全代替患者的自主呼吸。无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。 优点：最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳 缺点：易发生人机对抗，呼吸机依赖 设置参数：潮气量、呼吸频率、吸呼比、氧浓度 2、辅助通气（assisted Ventilation AV)： 患者吸气用力时提供通气辅助。它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。 优点：1、患者自主呼吸易与通气机活动同步 2、减少或避免使用镇静剂 3、预防呼吸肌萎缩 4、有利于撤机 缺点：提供的通气支持不稳定 设置参数：潮气量、呼吸频率、吸呼比、氧浓度、触发敏感度 3、辅助/控制通气（Assist/Control Ventilation, A/CV)： 兼备呼吸机触发（CV)和病人触发（AV)。所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发。是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。患者能控制通气频率，但每次释出的潮气量仍由呼吸机所控制。如患者的自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通气转变为CV设置参数与辅助通气同 4、同步间歇指令通气（Synchronized IntermittentMandatory Ventilation,SIMV)： 兼备呼吸机触发和病人触发,与A/CV不同的是，SIMV设置了触发窗。常作为撤机模式。同步性、为病人提供部分的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，可以与PSV联合使用。在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率>16次/分时，可达到辅助/控制通气的效果。 优点：1、不需要大量的镇静剂 2、可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 3、长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气 4、低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响 缺点：1、患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳 2、增加患者呼吸肌消耗，不适当应用会导致呼吸肌疲劳 5、压力支持通气（Pressure Support Ventilation PSV)： 患者吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏，减少或避免吸气肌的用力，常作为撤机模式。患者完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态。该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。 设置参数：氧浓度、触发敏感度、压力支持 6、SIMV加PSV 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。 7、与PEEP相关的通气模式：PEEP、APRV 特点：均提供呼气末正压，目的是改善氧合状态，通过不同的压力水平来改善高水平PEEP所带来的不利因素 8、双相气道正压通气 (BIPAP/Bi-Level) BIPAP(德国产Drāger,Evita系列)，Bi-Level(美国NPB，840系列)为吸、呼双相气道正压通气模式，设置指标：呼吸频率(RR)，吸气时间，吸气压力(高压力，Phigh)，呼气压力(低压力Plow)。VT决定于两压力差及病人肺组织的顺应性及阻力，VT=ΔP(Phigh-Plow)×Cdyn。BIPAP/ 正比Bi-Level最大特点是由于其特有的“开放通气系统”(open system),在整个机械通气过程中允许病人自主呼吸，从而减少“人-机对抗”，呼吸作功及镇静、肌松剂的应用；Bi-Level更可保证吸呼同步，并在高压相进行压力支持；病人在这一通气模式下可完成从机械通气开始到撤机的全过程 9、持续气道正压呼吸(CPAP) 病人经呼吸机进行自主呼吸，吸气期呼吸机为病人提供一高流速正压气流(Flow>病人每分通气量的4倍)，呼气末提供一定数值的PEEP。这样，病人自主呼吸时肺内始终保持正压，从而降低病人的呼吸作功，并具有PEEP的所有治疗效应。CPAP单独或同IPS一起用于病人的脱机过程。 （三）通气参数的调节 1、潮气量（VT) ： 8-12ml/kg 2、 氧浓度（ FiO2)： >50%警惕氧中毒，维持PaO2在8.0kPa以上，尽量降低吸氧浓度。 3、呼吸频率（RR)： 12-20次/分 4、吸呼比（I/E）： ½ 吸／呼比值取决于三个因素，即通气频率、通气容积（或压力）、吸气流速 5、触发敏感度（Trig) ： 分压力和流速触发， -1--2cmH2O或 1-3L/min 6、流速波形 ： 有方波、减速波、加速波和正弦波。减速波使气道峰压更低，气体分布更佳，氧合改善更明显 7、压力支持（PSV)：一般不超过25~30cmH2O 8、呼气末正压（PEEP): 1~5cmH2O 对小气道及肺泡起到顶托作用，使气道内压在呼气末仍保持在高于大气压的水平，防止小气道及肺泡的萎陷，并能使功能残气量增加，肺顺应性增加，从而改善了肺的弥漫功能 呼吸机是ICU最有用的也是最致命的；没有最好的通气模式但有最好的医生 六、 呼吸机常见报警及处理 （一） 氧浓度报警 1、 低限报警：氧气供应不足、氧电池耗尽或插入不适、新更换的氧电池未能与充足的氧气接触（一般在24小时内）或低限报警设置值太高了。 处理：给予充足的氧供，及时更换氧电池。 2、 高限报警：空气压缩机停止工作、压缩空气的压力不足或氧浓度高限报警的设置值太低了。 处理：查看空气压缩机、重新设置氧浓度高限报警值。 （二） 通气量报警 1、低限报警：病人自主呼吸能力差、定压通气时病人气道不通畅、潮气量设置过小、低限报警设置值太高、死腔过大、漏气、脱管。 处理：a.病人自主呼吸差的就更改通气模式，改为控制通气模式 b.气道不通畅时就及时清理呼吸道，吸出气道分泌物，有气管痉挛的给予药物治疗。 c.重新设置潮气量、低限报警设置值。 d.使用呼吸机本身的导管，去除延长导管。 e.有漏气的就更换导管，连接不紧密的地方就连接好导管。 f.出现脱管应立即重新气管插管。 2、高限报警：患者烦躁、自主呼吸过深过快、人机对抗、呼吸机的报警上限设置太低、分钟通气量设置过大。 处理：a.合理镇静，减少患者呼吸肌做功 b.合理设置呼吸肌参数 c.加强呼吸道的管理，按需吸痰。 d.及时倾倒积水，防止管道扭曲打折。 （三）压力报警 高限报警：病人咳嗽、痰液过多、气管导管插入过深、管道扭曲或积水过多。 处理：a.加强呼吸道的管理，按需吸痰。 b.及时倾倒积水，防止管道扭曲打折。 （四）动力报警 1、电源报警：电源中断 处理：立即断开呼吸机。予简易呼吸器辅助呼吸，查找断电原因，及时处理。 2、气源报警：空气压缩机坏了、氧源不足 处理：查找原因，及时处理，更换氧源。 七、 机械通气并发症 ★ 呼吸机相关性肺炎 ★ 气压伤 ★ 消化系统 ★ 氧中毒 ★ 呼吸机依赖等 （一）呼吸机相关性肺炎 Ventilator-Associated Pneumonia,VAP)是指机械通气48小时后出现的肺实质感染,属院内感染性肺炎，死亡率高。VAP的发病率为9％~70％(平均20％~25％),病死率高达50％~69％。国内报道VAP发生率为43.1％,死亡率为51.6％ VAP诊断标准： 接受MV治疗48小时后符合下列条件者 1、X线显示新发生的或进展性的肺浸润 2、体温上升 >38.3℃或比平时体温上升≥1℃ 3、白细胞计书数增多＞10×109/L; 或比基础白细胞增高25%以上 4、气管或支气管内出现脓性分泌物 VAP的预防： 1、患者取半坐位（床头抬高30~45度）早期进行胃肠内和胃肠外营养 2、医务人员操作前后洗手，戴手套、穿隔离衣 3、吸痰、放气囊时彻底清除气囊上滞留物 4、呼吸机的雾化及湿化器的湿化应用无菌液体 5、减少鼻胃插管和留置时间 6、及时清除呼吸机管道中凝水，严禁将之引流入湿化器或病人气管中。 7、尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间；经口插管优于经鼻插管 8、用H2受体阻滞剂和硫糖铝可减少胃内细菌定植 9、将血糖控制在80~110 mg/dl可减少血源性细菌发生、机械通气和住ICU时间 10、呼吸机管路7天更换 11、严格掌握抗菌素、激素等药物的使用指征。 （二）气压伤 气道压过高导致张力性气胸、纵隔气肿等严重并发症，。吸气峰压(PIP)＞3.92kPa或平均气道压(Paw)＞1．6kPa时肺泡外气体的发生率增高。 形成原因： 1、原发病使肺顺应性改变和肺泡壁结构损害，其对气道压或容积变化耐受性降低 2、气道压或肺泡容积过高