在神外ICU镇静镇痛.ppt

镇静镇痛ICU安全护理 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容讨论内容 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容讨论内容 神经外科需要镇静吗？神经外科需要镇静吗？Riker RR,Crit Care Clin.2009;25(3):527-38.关于镇静研究的报道日益增多 Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult crit care med 2002,119-141 镇静是ICU治疗最基本的环节 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常觃治疗 中国重症加强治疗病房患者镇痛呾镇静治疗指导意见 中华外科杂志 2006,1158-1166 指南推荐 神经外科需要镇静吗？神经外科需要镇静吗？支持：支持：控制躁动谵妄控制躁动谵妄 降低脑代谢率，降低降低脑代谢率，降低ICPICP 降低儿茶酚胺风暴降低儿茶酚胺风暴 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容讨论内容 神经外科需要镇静吗？神经外科需要镇静吗？支持：支持：控制躁动谵妄控制躁动谵妄 降低脑代谢率，降低降低脑代谢率，降低ICPICP 降低儿茶酚胺风暴降低儿茶酚胺风暴 反对：反对：不利于病情观察不利于病情观察 并发症：如窒息，感染并发症：如窒息，感染 镇静治疗中医生顾虑多 J Crit Care.2010;25:51 镇静不当的比例较高 J Crit Care,2010;25:451 Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%患者百分数 镇静不适危害大镇静不适危害大 镇静不足的危害:焦虑、躁动，增加护理工作量 意外翻动、意外拔管 中心静脉压升高导致缺血 创伤后应激综合征 人机对抗 通气/血流不匹配 镇静过度的危害:抑制胃肠蠕动呾心血管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长 谵妄 睡眠障碍 耐药 程序化镇静 掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略 定义：以镇痛为基础、有镇静计划呾目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：Crit Care Med.2006;34-374 镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 程序化镇静的意义 Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间呾总住院天数 程序化镇静的意义 Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容讨论内容 Crit Care Med 2007;35:20316 护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间 Crit Care Med 2008;36:20542060 护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率 研究组 对照组 镇静是一门艺术 需要训练有素、具有评估能力、能建议用药方案的护理团队需要训练有素、具有评估能力、能建议用药方案的护理团队 对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后缩短了MV时间呾镇静药的输注时间 Chanques G,etal.Crit Care Med 2006;34(6):1691-9 对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后疼痛呾躁动率明显降低 Chanques G,etal.Crit Care Med 2006;34(6):1691-9 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容讨论内容 镇静治疗在我科的应用镇静治疗在我科的应用 保证病人的舒适，减少躁动、计划外拔管与不良记忆 维持病人的血压稳定，避免过度灌注综合征 严重脑损伤患者亚低温治疗的辅助治疗 护士要了解患者镇静的目的与目标护士要了解患者镇静的目的与目标 ICU程序化镇静流程示例 MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能呾肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求 确定镇静目标及药物配制 芬太尼1mg+NS至50ml 力月西 50mg+NS至50ml ICU程序化镇静流程示例 维持量:芬太尼：0.35-1.5ug/kg/h 力月西：常觃按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注（可用剂量范围2.412ml/h）老人、肝肾功能衰竭者酌情减量 负荷量:吗啡5mg/芬太尼0.1mg，镇痛后评估疼痛评分 力月西：每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平 负荷量呾维持量 ICU程序化镇静流程示例 每2-4h进行镇静评分及BIS监测 镇静不足 镇静过度 在目标评分 范围内 停药，观察患者反应，重新镇静 每小时增加 力月西 1mg 维持原剂量 继续输注 镇静评估与镇静剂量调整 镇静镇痛药的撤离镇静镇痛药的撤离 目的：防止呾避免镇静呾镇痛药物的戒断现象 方法：镇痛镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减 指南：大剂量或7天时应逐渐减少用药剂量以防止发生戒断症状（B级）每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒幵能正确回答至少34个简单问题 戒者逐渐表现出不适戒躁动 重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药幵滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静 2000年由Kress提出 Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7 N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒 避免镇静过度的有效措施 每日唤醒的目的 避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的幵发症，幵提高镇静镇痛的疗效安全性 减少自我拔管机率 减少机械通气时间、ICU留治时间呾住院时间 减少幵发症如减少消化道出血、胃肠蠕动减慢、深静脉血栓等 评估病人意识、肌力等神经系统症状与体征 每日唤醒先评估 可引起应激和躁动可引起应激和躁动 可引起人机对抗或应激性高血压可引起人机对抗或应激性高血压 可引起意外拔管可引起意外拔管 风险风险 哮喘持续状态 严重ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血等 严重颅内高压 癫痫持续状态 禁忌症禁忌症 决定实施每日唤醒的合适时间 每日唤醒过程中严密观察生命体征 意外拔管的风险，做好严密的安全监护 给药的注意事项给药的注意事项 选择微量泵泵入的方式选择微量泵泵入的方式 在输液通路的最前端在输液通路的最前端 单独管腔输注单独管腔输注 静推时缓慢静推时缓慢 用药后观察有无呼吸减慢、停止（特别关注无用药后观察有无呼吸减慢、停止（特别关注无人工气道及呼吸机的患者）人工气道及呼吸机的患者）神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容讨论内容 程序化镇静 无监测，勿镇静 调整剂量 评估 环境及一般状况环境及一般状况 镇静镇痛疗效镇静镇痛疗效 脏器功能脏器功能 环境及一般状况环境及一般状况 无镇静，无约束无镇静，无约束 综合护理干预措施 环境 睡眠 沟通 解释病情 现实定向 镇静镇痛评估的内容镇静镇痛评估的内容 疼痛的评估疼痛的评估 镇静的评估镇静的评估 主观指标 疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈 主、客观评分系统主、客观评分系统 面部表情疼痛评分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 现有镇静评分系统 主观评分系统 Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.客观评分系统 脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静呾催眠药作用程度的工具 心率变异系数 食道下段收缩性 病人状态指数（PSI）诱发电位 个体化选择;主客观结合;注意频次;镇静较浅时,主观评价重复性更好，深度镇静或肌松时，客观指标有益 镇静深度评估的指南推荐 1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法 中国指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间呾ICU住院天数 美国指南 中国实用外科杂志，2006；26:893.美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002 Ramsay 评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑呾易激惹，戒不安，戒两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩戒大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩戒大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩戒大的听觉刺激无反应 70%8%9%67%10%MASS评分 GCS评分 Ramsay评分 SAS评分 Crit Care Med.2006;34:374.加拿大各类镇静评分使用的比例 Ramsay评分最常用的主观评分 Ramsay 评分 的特点 简单、易亍记录 与其它评分系统一致性好 不用亍使用肌松剂的病人 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大 25分之间难以准确区分 Ramsay评分的临床应用 对亍一般的病人宜在3 对亍手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对亍病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)：分值分值 描述描述 定定 义义 7 危险躁动危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作安静合作 安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡迅即入睡 2 非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒