嗜酸性粒细胞增多和原发性嗜酸性粒细胞增多症.ppt

反应性嗜酸性粒细胞增多反应性嗜酸性粒细胞增多 过敏性疾病 支气管哮喘 过敏性鼻炎 药物过敏 感染 寄生虫 结核 衣原体 皮肤病 银屑病 湿疹 剥脱性皮炎 继发性嗜酸性粒细胞增多继发性嗜酸性粒细胞增多 结缔组织病 类风湿关节炎 Wegener肉芽肿 结节性多动脉炎等 肿瘤 淋巴瘤 各种实体肿瘤 囊性纤维化 内分泌疾病 Adison病 垂体功能不全 免疫缺陷病 IgA缺乏症 移植物抗宿主病等 间质性肾病 克隆性嗜酸性粒细胞增多克隆性嗜酸性粒细胞增多 慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)慢性髓细胞白血病(CML)急性髓细胞白血病（AML）骨髓增生性疾病 特发性嗜酸性粒细胞增多特发性嗜酸性粒细胞增多 当患者嗜酸性粒细胞增多而不能找出其确定的病因时，称特发性嗜酸性粒细胞增多（IHES）。嗜酸性粒细胞组织损伤机制嗜酸性粒细胞组织损伤机制 嗜酸性粒细胞通过释放细胞毒性物质造成组织损伤 阳离子蛋白 酸性磷酸酶、硫酸酯酶 炎性细胞因子前体 花生四烯酸衍生物 嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病 嗜酸性粒细胞肺炎（嗜酸性粒细胞肺炎（PIE）表现为干咳、低热，痰中嗜酸性粒细胞增多，肺X线检查呈游走性斑片影，多于四周内痊愈。不伴心脏、神经系统及其他系统损害.嗜酸性粒细胞胃肠炎嗜酸性粒细胞胃肠炎 常有变态反应性疾病史，并与某种食物有关 表现为呕吐、腹痛、腹泻 重者可发生梗阻，少数出现脱水。胃镜可见粘膜皱襞粗大，呈乳头状或息肉样改变 活检显示大量嗜酸性粒细胞浸润 嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病 Churg-Strauss综合征综合征（嗜酸性粒细胞肉芽肿血管炎）男性多于女性 早期为反复鼻窦炎和哮喘 逐渐出现发热、关节肌肉疼痛，呼吸道症状加重，为血管炎期 X线检查为斑片状或结节状浸润，可形成空洞 皮肤、肾脏和神经均可受累 pANCA阳性 嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病嗜酸性粒细胞增多导致的常见疾病 嗜酸性粒细胞性心内膜炎嗜酸性粒细胞性心内膜炎 嗜酸性粒细胞大量浸润，引起心内膜增厚、心肌纤维化和附壁血栓，导致心脏扩大、心律不齐和顽固性心力衰竭 嗜酸性粒细胞性肌痛综合征嗜酸性粒细胞性肌痛综合征 为误服色氨酸所致，临床表现为骨骼肌疼痛。诊断思路诊断思路 诊断思路诊断思路 原发性嗜酸性粒细胞增多症原发性嗜酸性粒细胞增多症 龚胜蓝，等.中华内科杂志.2010，49（10）：894-896.一、分类及诊断一、分类及诊断 1传统的分类 是在排除反应性和继发性因素后，基于是否存在肿瘤性细胞分子遗传学异常，将HES分为两大类 特发性 克隆性 2血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型 细分为三大类 IHES 非特指的慢性嗜酸性细胞白血病(CEL-NOS)伴有嗜酸性细胞增多和PDGFRa，PDGFRg和FGFRl异常的髓系或淋系肿瘤。传统的分类传统的分类 (I)特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(IHES)2001年WHO制定了相应的标准：不明原因的外周血嗜酸性粒细胞增多，持续6个月15109L，伴有器官损伤及功能紊乱；排除寄牛虫、过敏性等因素导致的嗜酸性粒细胞增高，且没有发现嗜酸性细胞克隆的依据。IHES中有一种异常T淋巴细胞克隆型嗜酸性粒细胞增多症(L-HES)，或称T细胞介导HES，这类细胞具有异常CD3-c阱免疫表型。传统的分类传统的分类 (2)克隆性嗜酸性粒细胞增多症 嗜酸性粒细胞本身为恶性克隆的组成部分。许多血液系统肿瘤常伴有嗜酸性粒细胞增高 慢性嗜酸细胞白血病(CEL)骨髓增殖性肿瘤(MPN)骨髓增生异常综合征(MDS)等。与IHES的鉴别要点是找到克隆性增生的依据。血液和淋巴组织肿瘤血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型分型(1)CEL-NOS 外周血嗜酸性粒细胞计数1.5109L，骨髓嗜酸性粒细胞增高；排除反应性嗜酸性粒细胞增高及L-HES；必须有嗜酸性粒细胞克隆性增殖的依据；外周血中原始细胞增高(2)或骨髓中原始细胞增高(5一19)；血液和淋巴组织肿瘤血液和淋巴组织肿瘤2008WHO分型分型(1)CEL-NOS 排除BCRABL融合基因或其他MPN、MDSMPN综合征、慢性粒-单核细胞白血病(CMML)或不典型慢性粒细胞白血病(aCML)；没有PDGFRa、PDGFRB、FGFRI基因重排；没有inv(16)(p13q22)或其他急件髓系白血病(AML)特征性标记。鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 二、临床表现与治疗 1CEL-NOS与IHES 两种疾病具有相似的临床表现 约90的患者为男性，病变常可累及多个脏器系统 约有30一50的患者出现肝脾肿大。中位生存期9个月，3年生存率仅12，疾病进展迅速，其中65的患者死于充血性心力衰竭。二、临床表现与治疗 1CEL-NOS与IHES 治疗IHESCELNOS及不能分类的HES的主要目的是降低嗜酸性粒细胞数，减少其对脏器的侵犯。当出现心脏或神经系统症状等严重的器官功能障碍时 一线治疗 低剂量激素联合羟基脲 候选治疗 INF、环孢素、长春新碱及静丙 传统治疗无效的HES患者，可试用伊马替尼。IL-5单抗、抗CD52单抗 异基因外周血或骨髓干细胞移植。二、临床表现与治疗 2L-HES 常见临床表现皮肤、胃肠道症状和肺部疾病 少部分出现组织纤维化，包括心肌心内膜和骨髓纤维化，其发生率为4一72不等，且无性别差异。部分患者最终转变为T细胞淋巴瘤 建议患者每3个月进行淋巴细胞计数，每6个月流式细胞术评估异常T淋巴细胞比例，每l一2年行骨髓细胞遗传学检测，特别是发现染色体6q-可作为淋巴瘤进展的标志。二、临床表现与治疗 2L-HES 对于有症状的L-HES，激素是首选的药物，大多数患者对高剂量泼尼松(3060 mgd)反应良好，一旦症状缓解或嗜酸性粒细胞数恢复正常，可减少至10 mgd 如果对激素无效或耐受，可选用IFNot联合激素，这样可同时作用于T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。抗IL-5单克隆抗体、抗CD 单克隆抗体对于治疗L-HES特别有效，可明显减少外周血嗜酸性粒细胞数量 3伴有嗜酸性粒细胞增多和伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR，PDGFR和和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤异常的髓系或淋系肿瘤(1)伴有FP融合基因的患者 主要为男性 易见脾肿大 血清维生素B12和纤溶酶水平增高。嗜酸性粒细胞形态接近于正常 少数患者原始细胞或中性粒细胞增高 伊马替尼（酪氨酸激酶抑制剂）已经成为FP(+)HES的首选治疗方案 3伴有嗜酸性粒细胞增多和伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR，PDGFR和和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤异常的髓系或淋系肿瘤(2)累及PDGFR重排的CEL、CMML、aCML 多为男性患者(约占90)，且Ph染色体均为阴性，极少数患者转变为AML。外周血WBC常增高，部分Hb下降及血小板增高，多伴有单核细胞增高或显著的嗜酸性粒细胞增高。骨髓活检可见肥大细胞及网状纤维增生。临床上多见脾大，少数涉及肝、皮肤、心脏损伤。伊马替尼 3伴有嗜酸性粒细胞增多和伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFR，PDGFR和和FGFRl 异常的髓系或淋系肿瘤异常的髓系或淋系肿瘤(3)涉及FGFRl异常的8p11综合征 临床表现异质性 经常出现淋巴结病、脾肿大及全身症状。在慢性期可出现嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、单核细胞增高，临床进展迅速，部分病例在短期内转变为T、B淋巴母细胞淋巴瘤白血病，髓系肉瘤或AML也常见。对常规化疗和伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂疗效不佳，预后很差 造血干细胞移植仍是最有效的根治手段 评述及展望评述及展望 发现了FP融合基因以及其他基因突变，并使用靶向药物伊马替尼治疗获得良好疗效。疾病的诊断水平迅速提高，并有效改善了预后。但对于FGFRl重排、FP阴性或基因突变后对伊马替尼无效耐药的患者，仍需继续研发更高效、广谱的药物，从而真正改进疗效。