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呼吸系统疾病知识呼吸系统疾病知识 第一节第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征呼吸系统疾病病人常见症状体征 一 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 1 概述：咳嗽本质上是一种保护性反射活动，但过于频繁且剧烈的咳嗽会引起其他并发症。咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽，前者为无痰或者痰量甚少的咳嗽，见于咽炎及急性支气管炎、早期肺癌等疾病；后者伴有咳痰，常见于慢性支气管炎及支气管 2 A 病史：诱因；咳痰，主要为痰液的量、颜色、及性状；黄绿色脓痰提示铁锈色 痰见于肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫痰提示急性肺水肿，砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎，痰有恶臭味是厌氧菌感染的特征。B体格检查：主要看胸部：两肺呼吸运动的一致性，呼吸音是否异常，有无干、湿啰音。二咯血咯血 1 概述：咯血指喉及喉以下呼吸道及肺组织的的血管破裂导致的出血并导致的出血经咳 嗽动作从口腔排出。我国引起咯血的前三位病因是肺结核、支气管扩张症和支气管肺癌。咯出的血色多数鲜红，混有泡沫或痰，呈碱性。2 窒息表现：咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或指喉头（示 意空气吸不进来），继而出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。抢救措施见“支气管扩张症”。第二节第二节 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 一肺炎概述：1 肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。按病因分类：细菌性肺炎，为最常见的肺炎；非典型病原体所致肺炎；病毒性肺炎；真菌性肺炎；其他病原体所致肺炎；理化因素所致肺炎。按患病环境分类：社区获得性肺炎CAP；医院获得性肺炎HAP，简称医院内感染，指患者在住院48小时后发生的感染，也包括出院48小时内发生的肺炎。按解剖分类：大叶性肺炎,病变累及部分或整个肺段、肺叶；小叶性肺炎,病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管或肺泡；间质性肺炎。2.病情监测，生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等；精神和意识状态；皮肤、黏膜；出入量，有无尿量减少；辅助检查。3.感染性休克抢救配合：体位，病人取仰卧中凹位，头胸部抬高约20度，下 肢抬高约30度；吸氧：给予中、高流量吸氧，维持PaO260mmHg，改善缺氧；补充血容量：快速建立两条以上静脉通道，遵医嘱补液，晶体胶体分开补；用药护理：遵医嘱给药，维持收缩压在90-100mmHg，有明显酸中毒时可应用5%碳酸氢钠静滴，联合使用广谱抗菌药应注意药效及不良反应。二肺炎链球菌肺炎二肺炎链球菌肺炎 1概述：肺炎链球菌肺炎又称肺炎球菌肺炎，是肺炎链球菌引起的肺炎，据社区获得性肺炎的首位，约占半数以上，临床起病急，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特征。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，是上呼吸道的正常菌群，其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用，典型的病理改变分为充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。2.临床表现：A 症状：临床以起病急，寒战、高热、全身肌肉酸痛为特征，病人体温可在数小时内 打39-40度，呈稽留热，高峰在下午或傍晚，可伴患侧胸痛，深呼吸或咳嗽时加剧，故病人常取患侧卧位。痰少，可带血丝，24-48小时后可成铁锈色痰（现少见）。B 体征：病人呈急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红，口角和鼻周有单纯疱疹，严重者可 有发绀、心动过速、心律不齐。早期肺部无明显体征，随病情加重出现肺实变征，患侧呼吸运动减弱，叩诊音稍浊，听诊可有呼吸音减弱及胸膜摩擦音，消散期可闻及湿啰音。C 并发症：感染严重时可发生感染性休克，多见于老年人。此外还可并发胸膜炎等。3实验室及其他检查：A 血常规：白细胞计数增高，多在（1030）*109/L，中性粒细胞比例多80%，伴核 左移，细胞内可见中毒颗粒。B 细菌学检查：痰革兰染色及荚膜染色镜检，痰培养24-28小时可确定病原体。C X线检查：可呈斑片状或大片状实变阴影。4诊断要点：根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变征，结 合胸部X线检查可初步确诊，病原菌检测是本病确诊的主要依据。5 治疗要点：A 抗感染治疗：首选青霉素G，用药剂量视情况而定。对青霉素过敏或耐药者，可用 红霉素、林可霉素、头孢菌素类等药物代替，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。抗生素疗程一般为57天，或退热后3天停药，或由静脉改为口服，维持数日。B 对症及支持治疗 C 并发症治疗 第三节第三节 支气管扩张症支气管扩张症 1.概述：概述：支气管扩张症是支气管壁组织结构病理性破坏引起支气管腔不可逆的扩张变形。临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血。多见于儿童和青年。2 临床表现：A 症状：a.慢性咳嗽、大量脓痰：其严重程度可用痰量估计，每天少于10ml为轻度，10-150ml为中度，多于150ml为重度。痰液收集静置后出现分层特征，即上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。b.反复咯血：部分病人以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张症”。c.反复肺部感染d.慢性中毒感染症状：可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等，儿童可影响生长发育。B 体征：固定而持久的局限性粗湿啰音，长期感染缺氧患者伴有杵状指（趾）。3 实验室及其他检查 A 影像学检查：胸部X线，胸部CT。B 纤维支气管镜检查 4 治疗要点：控制感染；改善气流受限；清除气道分泌物；外科治疗。第四节第四节 肺结核肺结核 1概述：结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病。结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类。肺结核的传播最重要的传播途径是飞沫传播。结核分枝杆菌感染：分为原发感染与继发感染；原发感染是指机体首次感染结核分枝杆菌；继发感染是指初次感染后再次感染结核分枝杆菌，分内源性复发和外源性重染。2 临床表现：A 症状：全身症状：发热最常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、纳差、食欲 减退、盗汗和体重减轻等；呼吸系统症状：咳嗽、咳痰（肺结核最常见症状，多为干咳或咳少量白色粘液痰），咯血，胸痛，呼吸困难（病变广泛和或患结核性胸膜炎大量胸腔积液时可出现）。B 体征 C 并发症 3 实验室及其他检查：实验室及其他检查：A 痰结核分枝杆菌检查：金标准，是确诊肺结核最特异的方法，一般需培养2-6周，培养 至8周仍未见细菌生长则报告为阴性；菌阴肺结核患者痰液中找不到结核分枝杆菌。B 影像学检查：X线检查为早期 诊断的重要方法，但不能作为确诊依据；胸部CT检查能 发现微小或隐蔽性病变。了解病变范围及进行肺部病变鉴别。C 结核菌素试验（PPD试验）：在左前臂屈侧作皮内注射，注射48-72小时后测量皮肤硬结 的横径和纵径，得出平均直径，硬结直径4mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，20mm或虽20mm但局部出现水疱、坏死或淋巴管炎为强阳性。其阳性结果提仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并不一定患结核病，也是卡介苗接种后效果的验证指标；阴性结果除提示没有结核菌感染外还见于初染结核菌4-8周内和机体免疫功能低下或受到抑制时。D 纤维支气管镜检查 4 肺结核分类及诊断要点：肺结核分类及诊断要点：A 原发型肺结核：也称初染肺结核，症状轻微而短暂，类似感冒，X线胸片表现为哑铃形 阴影，形成典型的原发综合征（即原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大）。B 血行播散型肺结核：包括急性、亚急性和慢性三种，多见于婴幼儿和青少年，成人也可 发生，是由病变中结核杆菌侵入血管所致。C 继发性肺结核：至少是第二次感染，常见以下几种：a.浸润型肺结核 b.空洞型肺结核 c.结核球 d.干酪样肺炎。e.纤维空洞型肺结核 D 结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓性胸膜炎，以 渗出性胸膜炎最常见。E 其他肺外结核，如肾结核、肠结核、骨关节结核。F 菌阴肺结核 5 治疗要点：治疗要点：A 化学治疗：原则为早期、联合、适量、规律和全程治疗；常用药分为杀菌剂与抑制剂，异烟肼和利福平为全杀菌剂，吡嗪酰胺和链霉素为半杀菌剂，乙胺丁醇、对氨基丁醇为抑菌剂；化疗方案分为强化期和巩固期，强化期旨在有效杀灭繁殖菌，迅速控制病情，巩固期目的是杀灭生长缓慢的结核菌，以提高治愈率，减少复发。B 对症治疗：毒性症状即全身症状，可在应用有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素（不用抗结核药就不能用糖皮质激素）；咯血，少量咯血用一般止血药，如氨基乙酸，中等量或大量咯血可用垂体后叶素（高血压、心绞痛、心肌梗死患者和孕妇禁用），大量咯血不止者可经支气管镜局部止血，或插入球囊导管，压迫止血。第五节第五节 支气管哮喘支气管哮喘 1概述：支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其本质是气道炎症，重要特征是气道高反应性（AHR），通常出现广泛的可逆性的气流受限，临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常于夜间和（或）清晨发作、加重，多数病人可自行或治疗后缓解。2 临床表现：A 症状：前兆表现为干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏和流泪等；典型表现为发作性呼气 性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音，严重者呈被迫坐位或端坐呼吸；非典型表现为咳嗽变异性哮喘，有些青少年还有运动性哮喘；哮喘症状在夜间及凌晨发作和加重常为哮喘的特征之一。B 体征：发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长，但在 轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，非发作期体检可无异常。3 实验室及其他检查：A 痰液检查 B 呼吸功能检查：a.通气功能检测：发作时，呼气流速指标显著下降，FEV1、FEV1/FVC和呼气流量 峰值（PEF）均减少。b.支气管激发试验：用以测定气道反应性，只适用于FEV1占正常预计值70%以上 的病人，如FEV1下降20%为激发试验阳性。c.支气管舒张试验：用以测定气道的可逆性，常用吸入药有沙丁胺醇、特布他林 等，舒张试验阳性诊断标准：FEV1较用药前增加12%，且绝对值增加200ml；PEF较治疗前增加60L/min或12%。d.PEF及其变异率测定：哮喘发作时PEF下降，昼夜PEF变异率20%，则符合气 道可逆性改变的特点。C 动脉血气分析 D 胸部X线检查 E 特异性变应原的检测 4 治疗要点治疗要点：A 脱离变应原 B 药物治疗：治疗哮喘药物分为控制药物和缓解药物，控制药物指需长期每天使用的 药物，达到减少发作的目的，缓解药物指按需使用的药物，能迅速缓解支气管痉挛、缓解哮喘症状。a糖皮质激素：治本，控制气道炎症最为有效，给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。b2肾上腺素受体激动剂：治标，为控制哮喘急性发作的首选药物，用药方法有定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可口服或静注，首选定量吸入法。c.白三烯调节剂：具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用，常口服，如扎鲁司特、孟鲁司特；d.茶碱类：具有舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用；e.抗胆碱药 C 急性发作期的治疗：轻度同治疗 第六节第六节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 1概述：概述：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。当慢性支气管炎和或肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆是，则诊断COPD。2 临床表现临床表现：A症状：慢性咳嗽，晨间明显；咳痰，清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫 痰，偶带血丝；气短或呼吸困难，COPD的标志性症状；喘息和胸闷，急性期加重；晚期有体重下降，食欲减退等。B体征：早期可无异常，随疾病进展出现以下表现：视诊有桶状胸，呼吸变浅、频率 增快，严重者有缩唇呼吸；触诊语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊同慢支，两肺呼吸音减弱、呼气延长，部分病人闻及湿啰音和或干啰音。CCOPD病程分期：急性加重期，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重；稳定期，咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。D并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等