呼吸机并发症.ppt

机械通气并发症及处理机械通气并发症及处理 朱运奎朱运奎 兰州军区兰州军区 总医院总医院 安全性安全性 舒适性舒适性 有效性有效性 呼吸机治疗的理想效果呼吸机治疗的理想效果 机械通气目标机械通气目标 纠正低氧血症纠正低氧血症 纠正呼吸性酸中毒纠正呼吸性酸中毒 减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫 防止或纠正肺不张防止或纠正肺不张 纠正呼吸肌疲劳纠正呼吸肌疲劳 避免医源性肺损伤避免医源性肺损伤 所有设置必须基于这一目标的实现所有设置必须基于这一目标的实现 呼吸机治疗的禁忌症呼吸机治疗的禁忌症 随着机械通气机性能的完美化，绝对禁忌随着机械通气机性能的完美化，绝对禁忌使用呼吸机的情况越来越少严重的急性使用呼吸机的情况越来越少严重的急性心肌梗塞一般不用，如果伴有肺水肿，就心肌梗塞一般不用，如果伴有肺水肿，就可以应用呼吸机可以应用呼吸机 大咯血不止大咯血不止 气胸高危人，肺大泡等，气胸未放置闭式气胸高危人，肺大泡等，气胸未放置闭式引流引流 呼吸机使用及时正确呼吸机使用及时正确 可挽救可挽救患者生命患者生命 呼吸机使用错误或出现故障呼吸机使用错误或出现故障 可可瞬间变成瞬间变成杀手杀手 正压机械通气在有效改善呼吸功能不全正压机械通气在有效改善呼吸功能不全患者通气及换气的同时，由于形成了反患者通气及换气的同时，由于形成了反常的气道内正压，建立人工气道和有时常的气道内正压，建立人工气道和有时需要长期吸高浓度氧，也会对机体产生需要长期吸高浓度氧，也会对机体产生不利的作用，引起并发症。在临床工作不利的作用，引起并发症。在临床工作中，深刻地认识和警惕机械通气所可能中，深刻地认识和警惕机械通气所可能引起的危害，及时的处理并发症，对于引起的危害，及时的处理并发症，对于取得良好的治疗效果具有重要意义。取得良好的治疗效果具有重要意义。低氧血症低氧血症 心律失常心律失常 通气过度（呼碱）通气过度（呼碱）感感 染染 VAP VILI气压伤气压伤 消化道出血消化道出血 心输出量降低心输出量降低 神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹 氧中毒氧中毒 血栓血栓 气管阻塞气管阻塞 呼吸机依赖呼吸机依赖 呼呼 吸吸 机机 并并 发发 症症 纠正低氧血症纠正低氧血症 纠正呼吸性酸中毒纠正呼吸性酸中毒 减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫 防止或纠正肺不张防止或纠正肺不张 纠正呼吸肌疲劳纠正呼吸肌疲劳 呼吸机临床使用呼吸机临床使用 细节决定成败细节决定成败 技术技术+艺术艺术 “If you dont know where you want to go,then it doesnt matter which way you take.”VILI 的概念的概念 传统气压伤传统气压伤Barotrauma是指机械通气使肺泡内压是指机械通气使肺泡内压明显升高，使肺泡壁合脏层胸膜破裂而出现的肺间质明显升高，使肺泡壁合脏层胸膜破裂而出现的肺间质水肿，纵隔气肿，皮下气肿，气胸等。其发生率为水肿，纵隔气肿，皮下气肿，气胸等。其发生率为05%-39%。气压伤的发生机制为：肺泡和周围血管间。气压伤的发生机制为：肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。若脏层胸膜破进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔。若脏层胸膜破裂，气体可进入胸腔。最终可形成肺间质、纵隔和皮裂，气体可进入胸腔。最终可形成肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气以及气胸和气腹。气体进下气肿，心包和腹膜后积气以及气胸和气腹。气体进入肺循环则引起气体栓赛。入肺循环则引起气体栓赛。Dreyfuss 等比较了高压高容通气等比较了高压高容通气，低压高容通气（使用铁肺）和高压，低压高容通气（使用铁肺）和高压低容通气（包裹胸腹部限制潮气量）低容通气（包裹胸腹部限制潮气量）对健康兔的影响，发现高容通气均能对健康兔的影响，发现高容通气均能产生高透性肺水肿，而高压低容通气产生高透性肺水肿，而高压低容通气则无损伤发生，因此认为气压伤实质则无损伤发生，因此认为气压伤实质上为容量型肺损伤，主张将气压伤改上为容量型肺损伤，主张将气压伤改为“容积伤”（为“容积伤”（volume damage).500ml 500ml P40cm P50cm 650ml 500 P40cm P 40cm 压力伤和容积伤压力伤和容积伤 气压气压-容积伤，其发生机理都与吸气末肺容积过大容积伤，其发生机理都与吸气末肺容积过大致肺泡过度牵拉直接相关，而真正与吸气末肺容积致肺泡过度牵拉直接相关，而真正与吸气末肺容积有关的压力指标是跨肺压（有关的压力指标是跨肺压（tran-spulmonary pressure)即肺泡压与胸腔压之差），而与气道压没即肺泡压与胸腔压之差），而与气道压没有必然的相关关系。压力变化是容积变化的原因，有必然的相关关系。压力变化是容积变化的原因，临床上病人肺容积的变化往往是与压力变化同时发临床上病人肺容积的变化往往是与压力变化同时发生的。生的。胸腔负压 -6 气道正压 tran-spulmonary pressure 40 40-（-6）=46 吸气末容积过低（如吸气末容积过低（如ARDS）时，肺泡和）时，肺泡和终末气道的周期性开闭，一方面可致肺表面活终末气道的周期性开闭，一方面可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿，同时性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿，同时还可再扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生巨大的剪还可再扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生巨大的剪切力，进一步加重对肺组织的损伤，有人称之切力，进一步加重对肺组织的损伤，有人称之为“为“肺萎陷伤肺萎陷伤”。上述机械性因素使血管内皮”。上述机械性因素使血管内皮细胞脱落，为炎性细胞活化细胞脱落，为炎性细胞活化,与基底膜黏附并进与基底膜黏附并进而进入肺内创造了机会，由此激发的炎症反应而进入肺内创造了机会，由此激发的炎症反应所致的肺损伤，称为所致的肺损伤，称为肺生物伤肺生物伤，他对，他对VILI的发的发展和最终结局也产生重要的影响。展和最终结局也产生重要的影响。VILI包含了从明显的肺组织裂伤包含了从明显的肺组织裂伤和气体漏出到比较轻微的组织病理学和气体漏出到比较轻微的组织病理学变化和呼吸力学的改变，这些损伤性变化和呼吸力学的改变，这些损伤性改变很难与不断演化的基础病变进行改变很难与不断演化的基础病变进行鉴别，他是上述种肺损伤的总称鉴别，他是上述种肺损伤的总称。气压伤；容积伤；剪切伤；生物伤 CXR-Hyperinflated Lungs COMPROMISED VENTILATORY MUSCLE FUNCTION Diaphragm flattened in COPD patients -function compromised due to paradoxical breathing pattern -muscular reserve limited risk of FATIGUE greatly increased Anterior abdominal wall moves inward Lateral rib cage moves inward 呼 吸 力 学 在整个呼吸过程中肺内在整个呼吸过程中肺内压始终为正压压始终为正压 气流会选择阻力较小的气流会选择阻力较小的气道气道 气体在肺内分布于非重气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不好的力依赖区，灌注不好的区域区域 通气通气/血流比失调血流比失调 Air trapping and auto-PEEP COPD/ASTHMA Asthma airway resistance bronchospasm airway edema secretions COPD terminal bronchiole collapse on expiration bronchospasm secretions(infection)Expiratory Time Constant Air trapping&auto-PEEP Hyperinflated lungs 内源性PEEP的处理 处理：测定处理：测定PEEPi，调整吸，调整吸/呼比，减慢通呼比，减慢通气频率，气道痉挛应用支气管舒张剂。气频率，气道痉挛应用支气管舒张剂。人人-机对抗；机对抗；处理：查出人处理：查出人-机对抗原因机对抗原因,针对原因处理；针对原因处理；改用人改用人-机协调好的模式，智能通气（机协调好的模式，智能通气（PSV、定容模式定容模式+Auto Flow、BIPAP、PAV）；酌）；酌情应用镇静剂。情应用镇静剂。容容 积积 气气 压压 伤伤 的的 原原 因因 机械通气前气道断裂或撕伤机械通气前气道断裂或撕伤 胸外按压，心内注射等胸外按压，心内注射等 Case 气管插管操作中起到损伤气管插管操作中起到损伤 case 中心静脉导管损伤中心静脉导管损伤 case 活检或外科操作活检或外科操作 case 机械通气期间发生脏层胸膜破裂机械通气期间发生脏层胸膜破裂 静脉导管，胸穿，闭式引流，气管镜静脉导管，胸穿，闭式引流，气管镜 自发性肺泡破裂自发性肺泡破裂 原发疾病的发展过程原发疾病的发展过程 院内感染肺脓肿院内感染肺脓肿 隐性肺泡过度扩张隐性肺泡过度扩张 与通气机治疗相关的损伤与通气机治疗相关的损伤 过高压或高容通气过高压或高容通气 VALI的相对发生率及危害 间质气肿间质气肿 +*肺实质气囊肿肺实质气囊肿 +*纵隔气肿纵隔气肿 +*心宝积气心宝积气 +*皮下气肿皮下气肿 +*腹膜后气肿腹膜后气肿 +*气腹气腹 +*系统性栓塞系统性栓塞 +*气胸气胸 +*支气管胸膜漏支气管胸膜漏 +*弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤 +*氧中毒氧中毒 +*气压伤的诊断 首先要随时警惕气压伤的发生，特别是在气道压过高首先要随时警惕气压伤的发生，特别是在气道压过高，人机协调不良，病变组织易受损（如，人机协调不良，病变组织易受损（如ARDS，COPD，肺大疱等）时。，肺大疱等）时。尽早识别气压伤的发生具有极为重要的临床意义。尽早识别气压伤的发生具有极为重要的临床意义。PIE是一种气体逸出肺泡后沿血管周围鞘走行形成的是一种气体逸出肺泡后沿血管周围鞘走行形成的X线征象，常对气压伤有早期诊断意义，尽早采取预防线征象，常对气压伤有早期诊断意义，尽早采取预防措施有可能避免进一步发展为气胸。措施有可能避免进一步发展为气胸。Downs曾报道曾报道的机械通气患者出现皮下气肿，但仅发生气的机械通气患者出现皮下气肿，但仅发生气胸。这一结果提示须注意纠正通常仅注重是否合并气胸。这一结果提示须注意纠正通常仅注重是否合并气胸，而忽略了其他气压伤表现的临床观念。胸，而忽略了其他气压伤表现的临床观念。突然发生的低血压突然发生的低血压 气道峰压突然进行性增高气道峰压突然进行性增高 不明原因的对抗不明原因的对抗 胸片如图变化胸片如图变化 临床有高危险因素临床有高危险因素 1 高高peep 2 大潮气量大潮气量 3 高气道峰压高气道峰压 4 ARDS晚期晚期 5 并发感染并发感染 6 COPD 气气 胸胸 的的 诊诊 断断 7 6 8 心包气 机患者出现病情恶化和人机对抗往往是提机患者出现病情恶化和人机对抗往往是提示发生气压伤的重要线索，须加以甄别。接受示发生气压伤的重要线索，须加以甄别。接受正压通气的患者一旦出现气胸，常迅速演化为正压通气的患者一旦出现气胸，常迅速演化为张力性气胸。如果患者出现躁动，查体发现颈张力性气胸。如果患者出现躁动，查体发现颈胸部皮下气肿，患侧部叩呈鼓音、呼吸音减弱胸部皮下气肿，患侧部叩呈鼓音、呼吸音减弱，或出现气管和纵隔移位、颈静脉怒张、低血，或出现气管和纵隔移位、颈静脉怒张、低血压等体征，呼吸机显示气道压较前明显升高，压等体征，呼吸机显示气道压较前明显升高，应该立即摄胸片已明确气压伤诊断、并对张力应该立即摄胸片已明确气压伤诊断、并对张力性气胸采取即刻引流措施。性气胸采取即刻引流措施。防 治 预防气压伤