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呼吸机应用基础知识呼吸机应用基础知识 呼吸机发展呼吸机发展 历史历史 机械通气的机械通气的 目的目的 机械通气的机械通气的 适应症和禁适应症和禁 忌症忌症 呼吸机基本呼吸机基本 构造构造 呼吸机常用呼吸机常用 的通气模式的通气模式 和功能和功能 机械通气参机械通气参 数的设置和数的设置和 调整调整 机械通气的机械通气的 常见问题及常见问题及 处理处理 机械通气的机械通气的 撤离撤离 机械通气的机械通气的 并发症并发症 呼吸机发展历史呼吸机发展历史 1832年苏格兰人年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸机：首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。1864年，美国人年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与，其设计与Dalziel类似。类似。由由Driker-Shaw在在1928年研制成的“铁肺（年研制成的“铁肺（iron lung）”，是真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机，）”，是真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机，使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。正压通气阶段正压通气阶段 上世纪上世纪5050年代以前，正压通气技术，特别是年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步；人工气道技术有了长足的进步；19521952年夏天，麻醉科医生年夏天，麻醉科医生IbsenIbsen建议放弃负压建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。后正压通气方式不断增多囊间隙正压通气。后正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。、完善，而负压通气几乎被淘汰。近年来负压通气重新得到重视，特别是在神近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。重要作用。机械通气的目的机械通气的目的 替代自主呼吸替代自主呼吸 改善通气改善通气 改善换气改善换气 降低呼吸作功降低呼吸作功 纠正病理性呼吸动作：链枷胸纠正病理性呼吸动作：链枷胸 为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障 实施肺内雾化吸入治疗等实施肺内雾化吸入治疗等 机械通气的应用指征及禁忌证机械通气的应用指征及禁忌证 应用指征：应用指征：呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍 吸气气流，吸吸气气流，吸气省力。呼气期气道内正压，起到气省力。呼气期气道内正压，起到PEEPPEEP的作用。的作用。注意注意：只能用于呼吸中枢正常、有自主呼吸的病人：只能用于呼吸中枢正常、有自主呼吸的病人。增加胸内压，通气不足者效果差。增加胸内压，通气不足者效果差。呼气末基线呼气末基线 双水平正压双水平正压 通气通气 通过两个压力水平肺容积差达到通气效果通过两个压力水平肺容积差达到通气效果，患者在两个压力水平均可自主呼吸。，患者在两个压力水平均可自主呼吸。优点优点：充分发挥自主呼吸在通气中的作用：充分发挥自主呼吸在通气中的作用 缺点缺点：潮气量难以保证，难以完全同步。：潮气量难以保证，难以完全同步。呼气末正压呼气末正压PEEPPEEP 特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气末小气道开放利于气末小气道开放利于CO2CO2排出；功能残通气量（排出；功能残通气量（FRCFRC）上升利于氧合。）上升利于氧合。用于：肺水肿，用于：肺水肿，ARDSARDS，肺不张，肺不张，COPDCOPD防止通气道防止通气道 陷闭及利于陷闭及利于CO2CO2排出排出,减少肺泡内渗出。减少肺泡内渗出。影响影响:平均气道压上升，右前负荷上升，回心血平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量下降，量下降，PEEPPEEP使胸内压上升，门脉回流障碍。使胸内压上升，门脉回流障碍。最佳最佳PEEPPEEP选择选择 最佳最佳PEEPPEEP值为对循环无不良影响而值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的、最高的氧运输、最低的FiO2FiO2时最小的时最小的PEEPPEEP值，选择应从值，选择应从2.5cmH2O2.5cmH2O开始逐步增开始逐步增加至有效血气状态。一般可提高到加至有效血气状态。一般可提高到4646。不可不可10 cmH2O10 cmH2O。ARDSARDS：1015cmH2O1015cmH2O，肺复张：肺复张：20cmH2O,1320cmH2O,13分钟。分钟。参数的设置与调节参数的设置与调节 原则原则：兼顾呼吸和循环：兼顾呼吸和循环 参数参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，气道压力，吸气峰流速及吸入氧浓度。气道压力，吸气峰流速及吸入氧浓度。潮气量潮气量：成人：成人5 58ml/Kg8ml/Kg体重，兼顾患者氧合通气、气体重，兼顾患者氧合通气、气 VTVT 道阻力、胸肺顺应性等，气道峰压道阻力、胸肺顺应性等，气道峰压40cmH2O 40cmH2O 平台压平台压 35cmH2O35cmH2O，避免气压伤及容量伤。，避免气压伤及容量伤。呼吸频率呼吸频率：一般为：一般为12122020次次/分，限制性肺疾病患者预分，限制性肺疾病患者预RRRR 设频率可达设频率可达20202525次次/分分 参数的设置与调节参数的设置与调节 吸吸/呼比（呼比（I/EI/E）：通常通常1 1：1.51.52 2左右。左右。阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍1 1：2 2以上。以上。限制性通气障碍限制性通气障碍1 1：1 11.51.5。ARDSARDS和重症哮喘患者可调节吸气时间超过呼气时和重症哮喘患者可调节吸气时间超过呼气时间为反比通气间为反比通气1.51.5-2:12:1。气道压力气道压力：最低压力最充分通气效果，：最低压力最充分通气效果，VTVT一定一定 ，压力胸肺顺应性呼吸道阻力，压力胸肺顺应性呼吸道阻力 PEEPPEEP、CPAPCPAP、PSVPSV 参数的设置与调节参数的设置与调节 吸气峰流速吸气峰流速：只有容量预设型通气才可直接设置只有容量预设型通气才可直接设置。压力预设则由预设压力、呼吸阻力、患者用力。压力预设则由预设压力、呼吸阻力、患者用力之间关系而定。之间关系而定。吸气流速越高，吸气峰压越高。吸气流速越高，吸气峰压越高。峰值流量（速）：有自主呼吸峰值流量（速）：有自主呼吸 4060L/min。触发敏感度触发敏感度：设定病人带动呼吸机所需要产生的设定病人带动呼吸机所需要产生的负值压。负值压。压力触发：压力触发：0.50.5-2cmH2O2cmH2O 流量触发：流量触发：2 2-5L/min5L/min 参数的设置与调节参数的设置与调节 吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）：原则：原则：用最低的氧浓度，维持用最低的氧浓度，维持PaO2PaO2在在606080mmHg80mmHg。机械通气的报警及其处理机械通气的报警及其处理 气道压过高气道压过高 病人端病人端：呼吸道分泌物多且粘稠；：呼吸道分泌物多且粘稠；病人气管痉挛，或有病情变化；病人气管痉挛，或有病情变化；气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；管路管路：送气管折叠或被压于病人身下；：送气管折叠或被压于病人身下；送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；呼吸机呼吸机：设置的气道压力报警上限太低；：设置的气道压力报警上限太低；机械通气的报警及其处理机械通气的报警及其处理 气道压过低气道压过低 病人端病人端：人工气道脱落；：人工气道脱落；管路管路：管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖：管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖 未拧紧、气囊漏气或充气不足；未拧紧、气囊漏气或充气不足；呼吸机呼吸机：呼吸机供气系统压力不足：呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常 机械通气的报警及其处理机械通气的报警及其处理 通气量不足通气量不足 病人端病人端：病人气道压过高：病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足 管路管路：管道系统漏气：管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞 呼吸机呼吸机：呼吸机参数调节和设置不合理：呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障呼吸机故障 呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气）气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵 机械通气的报警及其处理机械通气的报警及其处理 通气过量通气过量 病人端病人端：病人缺氧未纠正或人机对抗：病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机呼吸机：参数调整不合理：参数调整不合理 通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障 处理处理 尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障 呼吸机与自主呼吸的协调呼吸机与自主呼吸的协调 人机对抗的危害人机对抗的危害 原因原因 处理处理 低氧血症加重；低氧血症加重；呼吸作功增加；呼吸作功增加；循环负担增加。循环负担增加。明确原因明确原因 对因治疗对因治疗 必要时镇静镇痛处理必要时镇静镇痛处理 人机对抗原因人机对抗原因 病人因素病人因素 1.1.缺氧未纠正；缺氧未纠正；2.2.急性左心衰；急性左心衰；3.3.中枢性呼吸节律（率中枢性呼吸节律（率）改变；）改变；4.4.咳嗽、分泌物堵塞、咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；体位不当；5.5.精神因素、疼痛；精神因素、疼痛；6.6.代谢、发热、抽搐、代谢、发热、抽搐、寒颤等寒颤等 呼吸机因素呼吸机因素 1.1.呼吸机同步性能差；呼吸机同步性能差；2.2.同步触发灵敏度设置同步触发灵敏度设置不当或失效；不当或失效；3.3.管道漏气管道漏气 机械通气并发症机械通气并发症 插管和套管插管和套管 导管堵塞粘膜溃疡出血皮下气肿呼吸道导管堵塞粘膜溃疡出血皮下气肿呼吸道感染感染 本身所引起的本身所引起的 通气不足通气不足 通气过度通气过度 低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升 自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压力自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压力上升，气压伤。上升，气压伤。呼吸机肺和氧中毒消化道出血，胃肠充气膨呼吸机肺和氧中毒消化道出血，胃肠充气膨胀。胀。呼吸机的撤离呼吸机的撤离 撤机前提撤机前提 病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅 呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。吸困难。降低通气量，病人能自主代偿，营养状降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平态肌力恢复到上机前水平 呼吸机的撤离呼吸机的撤离 最大吸气压最大吸气压20cmH2O20cmH2O，VCVC101015ml/kg15ml/kg RR30RR 5ml/kgVT 5ml/kg，深吸气量，深吸气量 10ml/kg10ml/kg 静息静息MV0.1 L/kgMV0.1 L/kg FiO2=1.0 PAFiO2=1.0 PA-aO2300aO2300-500mmHg500mmHg FiO20.4 PaO260mmHg PaCO250mmHgF