变态反应性鼻炎.ppt

变态反应性鼻炎变态反应性鼻炎 大头医生大头医生 编辑整理 英文名称英文名称 allergic rhinitis 别名别名 变应性鼻炎；花粉症；过敏性鼻炎 类别类别 耳鼻喉/鼻及鼻窦疾病 ICD号号 J30.4 概述概述 变态反应性鼻炎(allergic rhinitis)又称变应性鼻炎，是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点。本病临床常分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称为“花粉症”。虽然变应性鼻炎不是一种严重疾病，但可以影响患者的日常生活、学习以及工作效率，并且造成经济上的沉重负担，可诱发支气管哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等，或与变应性结膜炎同时发生。流行病学流行病学 变应性鼻炎为全球性常见病，发病率达10%25%，我国发病率更高为37.74%，变态反应性鼻炎患病率为正常人群的6.32%。病因病因 变应性鼻炎常与接触变应原有关。近来研究表明，遗传和环境亦是变应性鼻炎的重要因素。1.变应原 变应原作用于个体主要有三种方式：吸入变应原：室内变应原主要有尘螨、动物皮毛或来源于植物的过敏原等；室外变应原包括花粉和真菌等。食入变应原：常见者如牛奶、鸡蛋、肉类、鱼虾及其他海味和某些药物等。直接接触变应原：如化妆品、肥皂、油漆及某些外用药液。2.遗传因素 变态反应性疾病是一个慢性发展过程，与遗传有关。病因病因 从临床角度看，变应性鼻炎患者常伴有明显家族史。从20世纪70年代起，有关家系和双胞胎的调查资料可以证实这个结论。此外，这种遗传现象在单受精卵双胞胎中比双受精卵双胞胎更明显，而具有某种基因的儿童可能会特别敏感。3.环境因素 空气污染：室外污染主要来源于机动车和大气污染成分，如臭氧、氮氧化物和SO2等。室内污染主要有甲醛、甲苯等。感染因素“卫生假说”：即变应性疾病增加是由于感染性疾病减少的结果。病因病因 其理论依据是细菌感染或接触细菌的产物而激发T辅助1型细胞(Th1)的反应，从而产生抑制Th2的反应力，达到减少变应性疾病和哮喘的发病率。此外，有报道发现病毒感染也可以产生类似的效应。但这些设想的科学依据和确切的免疫学机理还没有得到完全的证实。发病机制发病机制 变应性鼻炎属IgE介导的型变态反应，但与细胞因子、细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1)及部分神经肽的相互作用密切相关。特应性个体吸入变应原后，鼻黏膜局部CD4T淋巴细胞受细胞因子(IL-4)的刺激，分化成为Th2细胞，释放Th2类细胞因子(IL-4，IL-5，IL-6，IL-10，IL-13)，后者激活血管内皮细胞表达ICAM-1等黏附分子。细胞间黏附分子的表达有利于多种淋巴细胞(包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞及T淋巴细胞)向鼻黏膜局部的迁移、黏附、定位。发病机制发病机制 变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在鼻黏膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上，此时鼻黏膜便处于致敏状态(sensitization)。当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的IgE发生“桥连”(即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相结合)，继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质的释放。这些介质通过其在鼻黏膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻黏膜明显的组织反应，表现为阻力血管收缩(鼻黏膜苍白)，或容量血管扩张(鼻黏膜呈浅蓝色、鼻塞)，毛细血管通透性增高(黏膜水肿)，多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸粒细胞浸润明显。发病机制发病机制 副交感神经兴奋性增高，腺体增生、分泌旺盛(鼻涕增多)，感觉神经敏感性增强(喷嚏连续性发作)。这些病理变化常使鼻黏膜处于超敏感状态，使某些非特异性刺激(冷、热等)易于诱发变应性鼻炎的临床症状。鼻黏膜受到刺激时，局部感觉神经末梢经由轴索反射(axon reflex)释放的速激肽(如P物质)及降钙素基因相关肽(CGRP)等神经肽类物质，可通过其特异性受体作用于鼻黏膜的靶位点(血管内皮细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等)，再经过受体内化(internalization)和核转位(nuclear transition)调控细胞基因的表达，使炎症介质及细胞因子合成增加，进而增加黏附分子表达。发病机制发病机制 此外，神经肽还可引起局部黏膜的微血管扩张等。临床表现临床表现 1.变应性鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏连续性发作，大量水样清涕，其次是鼻塞和鼻痒。部分患者有嗅觉减退，但为暂时性。(1)喷嚏：为一反射动作，呈阵发性发作，每次数个到数十个不等，多在晨起、夜晚或接触变应原后发作。(2)清涕：为大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进的特征性表现。(3)鼻痒：是鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。季节性鼻炎者可伴有眼痒、耳痒、咽痒等。临床表现临床表现 (4)鼻塞：程度轻重不一，间歇性或持续性，单侧、双侧或两侧交替。(5)嗅觉减退：由于鼻黏膜水肿明显，部分病人尚有嗅觉减退，多为暂时性，但也可为持续性。(6)头痛：合并有变应性鼻窦炎者可出现头痛。2.鼻镜检查 鼻黏膜可为苍白、灰白或浅蓝色，双下鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。如合并感染，则黏膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈黏脓性或脓性。病史长者可见中鼻甲息肉样变、下鼻甲肥大或中鼻道息肉。并发症并发症 可诱发支气管哮喘、鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等，或与变应性结膜炎同时发生。实验室检查实验室检查 发作期鼻分泌物和(或)结膜刮片嗜酸粒细胞阳性，或鼻黏膜刮片肥大细胞(嗜碱粒细胞)阳性；花粉变应原皮肤试验呈阳性反应至少1种为()或()以上，或变应原鼻激发试验阳性、眼结膜试验阳性。血清或鼻分泌物特异性IgE检查、组胺释放试验。其他辅助检查其他辅助检查 变应原鼻黏膜激发试验、中华耳鼻咽喉科学会1997年海口会议制定的计分法。诊断诊断 1.病史 详细询问病史，分析症状发作的时间和诱发因素，有无哮喘，评估症状严重度。具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞四项症状中至少3项，常年性者在有症状期症状每日累计达0.51h以上。2.检查 鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀。花粉症者往往有明显的结膜充血、水肿，严重者眼睑肿胀。发作期鼻分泌物涂片和(或)结膜刮片嗜酸粒细胞检查阳性。变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为()或()以上。诊断诊断 有条件者可行血清或鼻分泌物特异性IgE检查。必要时行变应原鼻黏膜激发试验。3.特殊诊断方法 采用中华医学会耳鼻咽喉学会1997年海口会议制定的计分法。(1)常年性变应性鼻炎：计分条件是常年性发病，具有打喷嚏(每次连续3个以上)、流清涕和鼻黏膜肿胀3个主要临床表现，一年内发病日数累计超过6个月，一日内发病时间累计超过0.5h，病程至少1年。计分标准：有明确吸入物致敏原线索，有个人和(或)家族过敏性疾病史，发作期有典型的症状和特征，各计1分，共3分。诊断诊断 变应原皮肤试验阳性反应，至少有1种为()或()以上；特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性，且与皮肤试验及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片检查嗜酸粒细胞和(或)鼻黏膜刮片肥大细胞(嗜酸粒细胞)阳性得1分。68分诊断为常年性变应性鼻炎，35分为可疑变应性鼻炎，02分可能为非变应性鼻炎。(2)花粉症：季节性发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期限符合；至少两年在同一季节发病；发病期有典型的临床症状和特征；发作期鼻分泌物和(或)结膜刮片嗜酸粒细胞阳性，或鼻黏膜刮片肥大细胞(嗜碱粒细胞)阳性；花粉变应原皮肤试验呈阳性反应.至少1种为()或()以上，或变应原鼻激发试验阳性、眼结膜试验阳性。诊断诊断 4.分类 (1)根据接触变应原的时间，可分为季节性、常年性变应性鼻炎。(2)新的世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(allergic rhinitis impact on asthma，ARIA)工作小组(2001年)推荐的变应性鼻炎的分类法：根据病程分：间歇性鼻炎，症状发生的天数4天/周或病程4周；持续性鼻炎，症状发生的天数4天/周或病程4周。根据病情严重程度即症状和它对生活质量的影响进一步分：轻度鼻炎，睡眠正常，日常活动、体育和娱乐正常，工作、学习正常，无令人烦恼症状；中重度鼻炎，具备下列一项或多项，不能正常睡眠，日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响，不能正常工作或学习，有令人烦恼的症状。鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 1.避免接触变应原 是防治变应性鼻炎最有效的方法。但对有些变应原，特别是吸入性变应原，常常难以避免，但其是治疗策略的必要组成部分。2.药物治疗 近年来由于高效、长效、安全的药物不断问世，使药物治疗在变应性鼻炎的治疗中占有重要地位。(1)抗组胺药：主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H1受体的作用。传统的抗组胺药，如氯苯那敏(扑尔敏)因其中枢抑制作用，对从事精密机械操作和司乘人员、高空作业人员应慎用或不用。治疗治疗 而新型的抗组胺药，近年来临床广泛应用的非镇定性H1受体拮抗剂如西替利嗪(每次10mg，每天1次)、氯雷他定(又名开瑞坦、克敏能，每次10mg，每天1次)，不但克服了传统抗组胺药的中枢抑制作用，而且抗H1受体的作用明显增强，但亦有一些严重并发症如心功能障碍等。(2)肥大细胞稳定剂：色甘酸钠有阻断肥大细胞表面膦酸酯酶A的激活作用和防止肥大细胞脱颗粒的作用。每日喷鼻4次，每次10mg，或2%色甘酸钠水溶液滴鼻。主要缺点是起效慢，需提前12周用药，且维持时间短。治疗治疗 (3)减充血剂：可滴鼻或口服如1%麻黄碱滴鼻剂、尔可安(通用名：去氧肾上腺肾上腺肾上腺素溴苯那敏胶囊，每粒含马来酸溴苯那敏4mg，盐酸肾上腺素10mg)等，能有效缓解鼻充血，但如使用不当，可引起药物性鼻炎、中枢兴奋和血压升高等。(4)皮质类固醇：具有抗变态反应、抗炎作用，能明显减轻各种炎症反应，缓解鼻变态反应，包括鼻塞症状。肌肉注射糖皮质激素和鼻内注射糖皮质激素副作用较多，包括丘脑下部-垂体-肾上腺轴抑制、肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松、生长抑制等，甚至有报告鼻内注射糖皮质激素出现视力失明等副作用，故现临床不推荐使用。治疗治疗 鼻内皮质类固醇是治疗变应性鼻炎最有效的药物，其疗效超过抗组胺药、减充血剂和色甘酸钠，日益成为第一线治疗药物。它不但治疗常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎有效，还显示用于鼻息肉切除后可以预防复发。现有的鼻内皮质类固醇制剂有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。该类制剂按使用剂量使用12周后，对病情做出评估，并根据疗效调整剂量。用药原则是使用最小剂量达到好的疗效。局部刺激是最常见的不良反应，约10%的患者用药后有各种不同的鼻腔刺激，如鼻腔烧灼感或用药后喷嚏，2%有血性鼻涕，少数报告鼻中隔穿孔和迟发变态反应，但长期用药并无黏膜形态学改变的危险。治疗治疗 全身副作用不是严重问题，但长期(多年)使用皮质类固醇，超剂量用药仍有使患者有丘脑下部-垂体-肾上腺轴抑制的危险。(5)中药治疗。3.免疫学治疗 传统的通过皮下注射小剂量抗原并逐步增加浓度的免疫治疗已应用了近100年。有关该疗法的机制学说很多，但目前大多数学者和变态反应工作者多赞成阻断变应原与IgE结合的特异性IgE封闭抗体理论。虽然免疫治疗给60%90%的病人减轻了临床症状，但其副作用如类过敏反应的发生，甚至少数病人的死亡，以及较长的疗程(一般需要2年或更长的时间)，限制了其在临床的应用。治疗治疗 4.降低鼻黏膜敏感性的治疗 如下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等治疗，可减少神经末梢的敏感性及减轻鼻塞症状。5.高压氧治疗 有报道应用高压氧治疗常年性变应性鼻炎，其中改善比率总计近99%，3年随访的总有效率近73.3%，表明疗效巩固。其作用机制可能系在高压氧下，机体可以产生强烈的应激反应，能够大大地提高血浆中糖皮质激素和肾上腺素的分泌量，抑制肥大细胞脱颗粒和释放化学介质如组胺、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子等，在组织内维持血管