呼吸衰竭(呼吸科庞敏).ppt

学习要求：学习要求：1、了解呼吸衰竭的病因和分类方法、了解呼吸衰竭的病因和分类方法 2、熟悉呼吸衰竭的发病机制和病理生理改变、熟悉呼吸衰竭的发病机制和病理生理改变 3、掌握呼吸衰竭的血气分析分类标准、掌握呼吸衰竭的血气分析分类标准 4、掌握呼吸衰竭的临床表现和处理原则、掌握呼吸衰竭的临床表现和处理原则 一、定义（一、定义（Definition）各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于在静息状态下亦不能维持足够的气体碍，以致于在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改和临床表现的综合征进而引起一系列病理生理改和临床表现的综合征 各种原因各种原因 通气、换气通气、换气 低氧血症低氧血症 高碳酸血症高碳酸血症 病生理改变病生理改变 临床表现临床表现 静息静息 客观指标客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空海平面大气压下、静息状态、呼吸空 气的条件下，气的条件下，PaO250mmHg 排除心内解剖分流和原发心排量降低排除心内解剖分流和原发心排量降低 二、病因（二、病因（pathogeny）（一）气道阻塞性疾病（一）气道阻塞性疾病(Airway obstruction)气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物 如如COPDCOPD、重症哮喘、重症哮喘 通气不足、气体分布不均匀通气不足、气体分布不均匀 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 （二）肺组织病变（二）肺组织病变(Parenchyma)累及肺泡和（或）肺间质的病变累及肺泡和（或）肺间质的病变 如肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿等如肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿等 肺泡减少、有效弥散面积肺泡减少、有效弥散面积、V/Q V/Q 失调失调 PaOPaO2 2或或/和和 PaCOPaCO2 2 二、病因（二、病因（pathogeny）（三）肺血管疾病（三）肺血管疾病(Vascular disease)如肺血管栓塞、肺血管炎等如肺血管栓塞、肺血管炎等 V/QV/Q失调、肺动静脉样分流失调、肺动静脉样分流 PaOPaO2 2 （四）胸廓与胸膜病变（四）胸廓与胸膜病变(Chest Wall&Pleural)如气胸、胸腔积液、胸膜肥厚粘连、外伤如气胸、胸腔积液、胸膜肥厚粘连、外伤 肺扩张受限，通气减少肺扩张受限，通气减少 PaOPaO2 2 （五）神经肌肉疾病（五）神经肌肉疾病(Neuromuscular disease)脑血管病变、脑炎、颅脑外伤、重症肌无力等脑血管病变、脑炎、颅脑外伤、重症肌无力等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足通气不足 PaOPaO2 2 PaCO PaCO2 2 三、分类三、分类 按动脉血气按动脉血气 按发病急缓按发病急缓 按发病机制按发病机制 PaOPaO2 260mmHg60mmHg 肺换气障碍（肺换气障碍（V/Q失调、肺动静脉样失调、肺动静脉样分流分流、弥散障碍）、弥散障碍）如严重肺部感染、间质肺病、肺栓塞如严重肺部感染、间质肺病、肺栓塞 PaOPaO2 260mmHg+PaCO50mmHg50mmHg 肺泡通气不足，或伴有换气障碍肺泡通气不足，或伴有换气障碍 如如COPDCOPD 型：型：型：型：急性：急性：慢性：慢性：突发因素如严重肺疾患、创伤、气道突发因素如严重肺疾患、创伤、气道阻塞，短时间引起呼衰，机体不能很阻塞，短时间引起呼衰，机体不能很快代偿，可危及生命快代偿，可危及生命 慢性病如慢性病如COPD、间质病，较长时间、间质病，较长时间发展为呼衰，机体逐渐适应代偿发展为呼衰，机体逐渐适应代偿 临床常见慢性呼衰急性加重临床常见慢性呼衰急性加重 三、分类三、分类 按发病机制按发病机制 其一其一 通气性呼吸衰竭通气性呼吸衰竭 换气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭 泵衰竭：神经系统、神经肌肉接头、泵衰竭：神经系统、神经肌肉接头、呼吸肌、胸廓呼吸肌、胸廓 其二其二 肺衰竭：肺组织、气道、肺血管病肺衰竭：肺组织、气道、肺血管病 四、发病机制四、发病机制 低氧血症（低氧血症（Hypoxemia Hypoxemia）高碳酸血症（高碳酸血症（HypercapniaHypercapnia）各种病因各种病因 5种机制种机制（一）肺通气不足（一）肺通气不足（hypoventilation）（二）弥散障碍（二）弥散障碍（diffusion abnormality）（三）肺通气（三）肺通气/血流比例失调血流比例失调（ventilation perfusion mismatch）（四）肺内动静脉解剖分流增加（四）肺内动静脉解剖分流增加 （五）氧耗量增加（五）氧耗量增加 四、发病机制四、发病机制（一）肺通气不足（一）肺通气不足（hypoventilationhypoventilation）静息状态有效肺泡通气量静息状态有效肺泡通气量4L/min4L/min，PaCOPaCO2 2=0.863=0.863VCOVCO2 2/VA /VA PaCOPaCO2 2与与VAVA成反比成反比 通气不足，通气不足，常产生常产生型呼衰型呼衰 四、发病机制四、发病机制（二）弥散障碍（二）弥散障碍（diffusion abnormality）气体的弥散量取决于 肺泡膜两侧的气体分压差 肺泡的面积与厚度 气体的弥散常数 血液与肺泡接触的时间 CO2弥散速度为弥散速度为O2的的21倍倍 弥散障碍，弥散障碍，常产生常产生I型呼衰型呼衰 四、发病机制四、发病机制（三）（三）通气通气/血流比例（血流比例（V/Q）失调：）失调：（Ventilationperfusion mismatch）正常正常V/Q=0.8V/Q=0.8 V/Q失调两种形式：失调两种形式：部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足 V/Q 未氧合血进入肺静脉未氧合血进入肺静脉 肺动静脉分流（功能性分流）肺动静脉分流（功能性分流）肺泡萎陷、肺炎、肺泡萎陷、肺炎、肺不张、肺水肿肺不张、肺水肿 肺栓塞肺栓塞 V/Q失调，失调，常产生常产生I型呼衰型呼衰 部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足 V/Q 肺泡通气不能充分利用肺泡通气不能充分利用 死腔样通气死腔样通气(dead space(dead space-like ventilation)like ventilation)四、发病机制四、发病机制（四）肺内动（四）肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加 肺动脉内的静脉血未经充分氧合而直接注入肺静脉，可导肺动脉内的静脉血未经充分氧合而直接注入肺静脉，可导致致PaO2降低，甚至出现降低，甚至出现严重的低氧血症，严重的低氧血症，这是这是V/Q失调的失调的一种特殊形式。一种特殊形式。提高吸氧浓度并不能有效提高动脉血氧分压提高吸氧浓度并不能有效提高动脉血氧分压 肺动肺动-静脉静脉瘘瘘 常产生常产生I型呼衰型呼衰 （五）氧耗量增加（五）氧耗量增加 四、发病机制四、发病机制 缺氧缺氧 加重加重 发热发热 寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难 机机 体体 耗耗 氧氧 量量 五、病理生理五、病理生理 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 1 1、对中枢神经系统的影响、对中枢神经系统的影响 肺性脑病肺性脑病(pulmonary encephalopathy)(pulmonary encephalopathy)2 2、对循环系统的影响、对循环系统的影响 3 3、对呼吸系统的影响、对呼吸系统的影响 4 4、对肾功能的影响、对肾功能的影响 5 5、对消化系统的影响、对消化系统的影响 6 6、对酸碱平衡和电解质的影响、对酸碱平衡和电解质的影响 (一一)对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 PaO2 急性缺急性缺O2 O2：4 45min 5min 不可逆脑损害不可逆脑损害 逐渐缺氧：轻逐渐缺氧：轻 PaO2 50PaO2 5060mmHg 60mmHg 注意力、定注意力、定 向力、智力向力、智力 中中 PaO2 40PaO2 4050mmHg 50mmHg 恍惚、谵妄恍惚、谵妄 重重 PaO2 30mmHg PaO2 30mmHg 昏迷昏迷 20mmHg 20mmHg 数分钟脑细胞数分钟脑细胞 不可逆损伤不可逆损伤 五、病理生理五、病理生理 PaO2PaCO2PaO2PaCO2对机体影响对机体影响 五、病理生理五、病理生理 PaO2PaCO2PaO2PaCO2对机体影响对机体影响 轻度轻度:皮质下层刺激，兴奋皮质皮质下层刺激，兴奋皮质 头痛、头晕、烦躁不安、精神错乱头痛、头晕、烦躁不安、精神错乱 CO2CO2继续上升：皮质下层抑制，中枢神经麻醉继续上升：皮质下层抑制，中枢神经麻醉 嗜睡、昏迷、呼吸抑制嗜睡、昏迷、呼吸抑制 PaCO2(一一)对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 肺性脑病肺性脑病（pulmonary encephalopathypulmonary encephalopathy）：）：由缺氧和由缺氧和CO2CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，潴留导致的神经精神障碍症候群，又称又称CO2CO2麻醉麻醉 五、病理生理五、病理生理 PaO2PaCO2PaO2PaCO2对机体影响对机体影响 (一一)对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响 PaO2 PaCO2 脑血管扩张、血流量脑血管扩张、血流量 重：脑水肿，压迫脑血管重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧加重脑组织缺氧加重 五、病理生理五、病理生理 PaO2PaCO2PaO2PaCO2对机体影响对机体影响 （二）对循环系统的影响（二）对循环系统的影响 一定程度一定程度PaO2PaCO2PaO2PaCO2：反射性心率加快、心肌收缩力加强、心排量增加；反射性心率加快、心肌收缩力加强、心排量增加；交感兴奋，皮肤、腹腔脏器血管收缩；冠脉扩张交感兴奋，皮肤、腹腔脏器血管收缩；冠脉扩张 严重严重PaO2PaCO2 PaO2PaCO2：直接抑制心血管中枢，血管扩张，血压下降、心直接抑制心血管中枢，血管扩张，血压下降、心律失常律失常 急性严重缺氧：心室颤动，心脏骤停急性严重缺氧：心室颤动，心脏骤停 长期慢性缺氧：心肌纤维化，心肌硬化，长期慢性缺氧：心肌纤维化，心肌硬化，肺心病肺心病 五、病理生理五、病理生理 PaO2PaCO2PaO2PaCO2对机体影响对机体影响 （二）对呼吸系统的影响（二）对呼吸系统的影响 CO2CO2潴留比缺氧影响大潴留比缺氧影响大 PaO2 间接作用间接作用+PaO260mmhg 颈颈A体、主体、主A体体 化感器化感器 +呼吸中枢呼吸中枢+呼吸深快呼吸深快 呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则 直接作用直接作用 PaO230mmhg 一般缺氧，间接作用直接作用一般缺氧，间接作用直接作用 严重缺氧，直接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用 缺氧对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响 PaCO2 直接直接和和间接间接作用于呼吸中枢作用于呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快 呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则 过高过高(PaCO280mmHg)轻度轻度 PaCOPaCO2 2升高对呼吸的影响升高对呼吸的影响 (四四)对对消化和泌尿系统的影响消化和泌尿系统的影响 五、病理生理五、病理生理 PaO2PaCO2PaO2PaCO2对机体影响对机体影响 肝细胞受损肝细胞受损 ALTALT 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒胃肠道粘膜充血、水肿、胃肠道粘膜充血、水肿、糜烂、出血，甚至发生应激性溃疡。糜烂、出血，甚至发生应激性溃疡。肾功能不全肾功能不全 （五）对酸碱平衡和电解质的影响（五）对酸碱平衡和电解质的影响 五、病理生理五、病理生理 PaO2PaCO2PaO2PaCO2对机体影响对机体影响 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 1.1.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭：急性急性PaCO2PaCO2：pH,pH,呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 pHpH：HCO3HCO3-/H2