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呼吸机基础知识 2010.7 呼吸系统呼吸系统 呼吸过程呼吸过程 呼吸生理基础呼吸生理基础 呼吸由呼吸由3个环节组成个环节组成 外呼吸（肺通气、换气）外呼吸（肺通气、换气）气体在血液中的运输气体在血液中的运输 内呼吸（组织换气）内呼吸（组织换气）呼吸生理基础呼吸生理基础 肺通气阻力：弹性阻力肺通气阻力：弹性阻力-肺和胸廓肺和胸廓 非弹性阻力非弹性阻力-气道阻力（气道阻力（80-90%）惯性阻力和组织的粘滞阻力）惯性阻力和组织的粘滞阻力 潮气量（潮气量（VT）:平静呼吸时吸入或呼出的气平静呼吸时吸入或呼出的气 体量体量 通气量：每分钟进或出肺的气体总量通气量：每分钟进或出肺的气体总量 通气量通气量=潮气量潮气量呼吸频率呼吸频率。机械通气机械通气 机械通气分类机械通气分类 对呼吸机进行分类对呼吸机进行分类 正压和负压、气动和电动等正压和负压、气动和电动等 对通气模式分类对通气模式分类 定压和定容、对两者的整合定压和定容、对两者的整合 机械通气模式的分类机械通气模式的分类 机械通气实际上是对呼吸作功的分担。根据患者和呼吸机承机械通气实际上是对呼吸作功的分担。根据患者和呼吸机承担呼吸作功比例的不同，将机械通气模式分为担呼吸作功比例的不同，将机械通气模式分为3大类大类 呼吸机承担呼吸机承担100%呼吸作功呼吸作功控制通气控制通气 患者负责呼吸机的启动，呼吸机负责吸气相的维护和吸气向患者负责呼吸机的启动，呼吸机负责吸气相的维护和吸气向呼气的切换，呼吸机承担的作功大于患者呼气的切换，呼吸机承担的作功大于患者辅助通气辅助通气 吸气向呼气转换也由患者控制，患者承担的呼吸功多于呼吸吸气向呼气转换也由患者控制，患者承担的呼吸功多于呼吸机机呼吸机辅助的自主呼吸呼吸机辅助的自主呼吸 按呼吸作功进行机械通气模式分类 病人的呼吸作功 呼吸机作功 100%0%0%100%控制通气 辅助通气 呼吸机辅助的自主呼吸 单纯自主呼吸 机械通气的时相机械通气的时相 吸气触发阶段吸气触发阶段 吸气相吸气相 吸气向呼气切换吸气向呼气切换 呼气相呼气相 吸气触发吸气触发 呼吸机的启动称为触发。包括呼吸机的启动称为触发。包括 呼吸机触发：时间触发呼吸机触发：时间触发 患者触发：压力触发、流量触发、容量触发患者触发：压力触发、流量触发、容量触发 操作者触发：操作者触发：概念 吸气触发吸气触发 临床常用压力触发和流量触发临床常用压力触发和流量触发 压力触发灵敏度常设定为压力触发灵敏度常设定为-0.5-2cmH 2O 流量触发灵敏度常设定为流量触发灵敏度常设定为1-3L/分分 灵敏度 吸气触发吸气触发 流量触发较压力触发更易于患者接受流量触发较压力触发更易于患者接受 1管路中始终有新鲜气流，患者一吸气就能吸到管路中始终有新鲜气流，患者一吸气就能吸到新鲜气体，类似于在自然界呼吸新鲜气体，类似于在自然界呼吸 2患者在吸气初期就能吸到气体，呼吸作功明显患者在吸气初期就能吸到气体，呼吸作功明显减少减少 对比 吸气相吸气相 控制吸气过程的参数是容量、压力、流速和时间。最重控制吸气过程的参数是容量、压力、流速和时间。最重要的是要的是容量容量和和压力压力 设定其中一个参数，另一个就成为变量设定其中一个参数，另一个就成为变量 定容模式下，设定潮气量，气道压力就根据气道、肺顺定容模式下，设定潮气量，气道压力就根据气道、肺顺应性、流速、时间等因素而成为变量应性、流速、时间等因素而成为变量 定压模式下，设定气道压力，潮气量就根据气道、肺顺定压模式下，设定气道压力，潮气量就根据气道、肺顺应性、流速、时间等因素而成为变量应性、流速、时间等因素而成为变量 吸气向呼气切换吸气向呼气切换 容量切换容量切换-达预设达预设Vt 压力切换压力切换-达预设压力达预设压力 流量切换流量切换-流量下降到预设值流量下降到预设值 时间切换时间切换-按预设的时间按预设的时间 呼气相呼气相 吸气停止时呼气阀开放，吸气停止时呼气阀开放，与大气相通，进入呼气相与大气相通，进入呼气相 机械通气常规参数机械通气常规参数 潮气量（潮气量（VT）吸气流速（吸气流速（VI）频率（频率（f）呼气末正压（呼气末正压（PEEP）吸氧浓度（吸氧浓度（Fio2）通气模式通气模式 吸气时间（吸气时间（TI）或吸呼比（）或吸呼比（I:E）湿化器温度湿化器温度 触发灵敏度触发灵敏度 报警范围报警范围 机械通气常规参数机械通气常规参数 潮气量潮气量：一次吸入或呼出的气体量。：一次吸入或呼出的气体量。6-8 ml/kg。呼吸频率呼吸频率：12-18次次/分。（辅助呼吸时，需记录自主呼吸及分。（辅助呼吸时，需记录自主呼吸及指令呼吸次数）指令呼吸次数）吸入氧浓度吸入氧浓度：40%60%(根据血气调整根据血气调整)气道压力气道压力：呼吸过程中气道的动态压，正常时：呼吸过程中气道的动态压，正常时20cmH2O，一般不超过一般不超过30cmH2O，报警设置，报警设置40cmH2O 分钟通气量分钟通气量：一分钟吸入或呼出的气体量。：一分钟吸入或呼出的气体量。等于呼吸频率等于呼吸频率X潮气量潮气量 吸呼比吸呼比：1:1.5-2 基本通气模式基本通气模式 控制通气（控制通气（CMV、CVC、IPPV、VC）每次按预设的潮气量和呼吸频率送气，与患者的呼吸周每次按预设的潮气量和呼吸频率送气，与患者的呼吸周期无关，常用于无自主呼吸时。期无关，常用于无自主呼吸时。优点：可最大减少呼吸作功，完全替代患者的呼吸功能优点：可最大减少呼吸作功，完全替代患者的呼吸功能 缺点：通气不足或过度；有自主呼吸时，可发生自主呼缺点：通气不足或过度；有自主呼吸时，可发生自主呼吸与呼吸机不同步；长期应用可至呼吸肌萎缩，不利于吸与呼吸机不同步；长期应用可至呼吸肌萎缩，不利于自主呼吸的锻炼自主呼吸的锻炼 控制通气 适应症适应症 无自主呼吸无自主呼吸 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 呼吸肌瘫痪呼吸肌瘫痪 呼吸衰竭呼吸衰竭 控制通气 参数设置参数设置 吸氧浓度（吸氧浓度（Fio2）呼吸频率（呼吸频率（f）潮气量（潮气量（VT）吸：呼（吸：呼（I:E）触发灵敏度（在触发灵敏度（在A/C模式下）模式下）吸气压力（在吸气压力（在PC模式下）模式下）控制通气 基本通气模式基本通气模式 辅助辅助/控制通气（控制通气（Assist/Control A/C)结合了控制和辅助两种通气模式，有自主呼吸时，结合了控制和辅助两种通气模式，有自主呼吸时，触发呼吸机，呼吸机按预设的潮气量或吸气压力触发呼吸机，呼吸机按预设的潮气量或吸气压力送气，此时为辅助通气；无自主呼吸时或自主呼送气，此时为辅助通气；无自主呼吸时或自主呼吸频率低于设置值时，呼吸机给予指令通气，此吸频率低于设置值时，呼吸机给予指令通气，此时为控制通气时为控制通气 基本通气模式基本通气模式 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）患者除了靠呼吸机指令通气外，在呼吸机停止送气患者除了靠呼吸机指令通气外，在呼吸机停止送气期间，允许患者有自主呼吸，且自主呼吸与呼吸机期间，允许患者有自主呼吸，且自主呼吸与呼吸机通气是同步的通气是同步的 随自主呼吸功能的逐步增强，指令通气逐渐减少，随自主呼吸功能的逐步增强，指令通气逐渐减少，直至完全停止直至完全停止 SIMV SIMV模式工作原理模式工作原理 强制间期（指令通气触发时间窗）自主间期 Tb 呼吸周期=60/fsimv Tm Ts Tm Ts Tm Ts A B C 基本通气模式基本通气模式 优点：利于呼吸肌的锻炼优点：利于呼吸肌的锻炼 缺点：自主呼吸突然停止，可造成通气不足或缺氧缺点：自主呼吸突然停止，可造成通气不足或缺氧 适应症：有自主呼吸的病人适应症：有自主呼吸的病人 撤离呼吸机前的常用手段撤离呼吸机前的常用手段 SIMV 参数设置参数设置 吸氧浓度（吸氧浓度（Fio2）呼吸频率（呼吸频率（fsimv）潮气量（潮气量（VT）吸：呼（吸：呼（I:E）触发灵敏度触发灵敏度 SIMV 基本通气模式 压力支持（压力支持（PS）在有自主呼吸前提下，患者吸气时，呼吸机提供一在有自主呼吸前提下，患者吸气时，呼吸机提供一定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏 优点：减少呼吸肌用力，增加潮气量，降低呼吸频优点：减少呼吸肌用力，增加潮气量，降低呼吸频 率，人率，人-机协调好机协调好 缺点：压力支持水平不恰当，造成通气不足或频率缺点：压力支持水平不恰当，造成通气不足或频率 过快过快 PS 基本通气模式基本通气模式 适应症：完全有自主呼吸的病人适应症：完全有自主呼吸的病人 撤离呼吸机前的常用手段撤离呼吸机前的常用手段 PS 参数设置参数设置 吸氧浓度（吸氧浓度（Fio2）支持压力（支持压力（P）触发灵敏度触发灵敏度 PS 基本通气模式基本通气模式 持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAP）自主呼吸基础上，在吸气相和呼气相，均使气道内自主呼吸基础上，在吸气相和呼气相，均使气道内保持正压水平保持正压水平 优点：防止肺萎陷，改善通气优点：防止肺萎陷，改善通气/血流比失调，改善氧血流比失调，改善氧 合合 缺点：增加气道峰压和平均气道压，增加气压伤的缺点：增加气道峰压和平均气道压，增加气压伤的 危险，使危险，使血压及心排量降低血压及心排量降低 CPAP 基本通气模式基本通气模式 适应症：适应症：ARDS、急性肺水肿、哮喘发、急性肺水肿、哮喘发 作期、睡眠呼吸暂停综合征作期、睡眠呼吸暂停综合征 CPAP 参数设置参数设置 吸氧浓度（吸氧浓度（Fio2）触发灵敏度触发灵敏度 吸气压力（吸气压力（P）呼气末正压（呼气末正压（PEEP）CPAP 呼吸机报警的处理呼吸机报警的处理 呼吸机报警常提示病情变化或参数设置有呼吸机报警常提示病情变化或参数设置有问题问题 处理不及时或处理不当可对患者造成伤害，处理不及时或处理不当可对患者造成伤害，严重时可造成死亡严重时可造成死亡 根本原则根本原则 保证病人的通气保证病人的通气 多数情况下，报警原因明确多数情况下，报警原因明确 当报警原因不明确时，最安全有效的办法是脱离呼当报警原因不明确时，最安全有效的办法是脱离呼吸机，用简易呼吸器辅助通气，若病人情况好转，吸机，用简易呼吸器辅助通气，若病人情况好转，说明问题出在呼吸机上；若病人情况无改善，应考说明问题出在呼吸机上；若病人情况无改善，应考虑病情方面的变化虑病情方面的变化 不要仅关注报警项目，忙于调整呼吸参数，而忽略不要仅关注报警项目，忙于调整呼吸参数，而忽略对病人通气与氧合的监测对病人通气与氧合的监测 报警处理 呼吸机常见报警呼吸机常见报警 压力报警压力报警 容量报警容量报警 电源报警电源报警 气源报警气源报警 低压报警低压报警 检查管道是否脱开检查管道是否脱开 检查是否漏气：包括人工气道（气囊）检查是否漏气：包括人工气道（气囊）呼吸机回路、胸腔引流呼吸机回路、胸腔引流 检查压力传感器是否脱开、阻塞检查压力传感器是否脱开、阻塞 检查压力报警限设定是否合理检查压力报警限设定是否合理 报警处理 高压报警高压报警 人工气道是否阻塞、是否可清理人工气道是否阻塞、是否可清理 是否咳嗽是否咳嗽 气道内是否有分泌物积聚气道内是否有分泌物积聚 患者是否咬管、人工气道打折、呼吸机回路是否通畅患者是否咬管、人工气道打折、呼吸机回路是否通畅 气道顺应性是否降低，气道阻力是否增加气道顺应性是否降低，气道阻力是否增加 是否人机失调是否人机失调 呼出阀工作是否正常呼出阀工作是否正常 是否存在内源性是否存在内源性PEEP 报警处理 高容量报警高容量报警 自主呼吸功能增强自主呼吸功能增强 通气方式设置不当通气方式设置不当 报警限设置不当报警限设置不当 流量传感器不能正常工作流量传感器不能正常工作 报警处理 低容量报警低容量报警 自主呼吸减弱自主呼吸减弱 呼吸机回路漏气呼吸机回路漏气 触发灵敏度设置不当，不能触发呼吸机触发灵敏度设置不当，不能触发呼吸机 报警限设置不当报警限设置不当 流量传感器不能正常工作流量传感器不能正常工作 报警处理 窒息报警窒息报警 检查是