呼吸机应用2017-7剖析.ppt

Company LOGO 呼吸机应用基础呼吸机应用基础 广西南宁市第三人民医院急诊科广西南宁市第三人民医院急诊科 冯喜冯喜 2017年年7月月 COMPANY LOGO Company Logo 通过患者身高计算理想公斤体重通过患者身高计算理想公斤体重IBW(kg）理想体重：理想体重：kg=（身高（身高cm-70）0.6 或或kg=身高身高cm-105 例：身高例：身高170CM男性患者，体重男性患者，体重80KG,VT应设应设置多少？置多少？VT=（170-70）0.6 （7-10ml/1kg）COMPANY LOGO Company Logo 呼吸频率 f=60/Ti+吸气末暂停吸气末暂停+Te 吸气未停顿吸气未停顿(吸气平台吸气平台)：是在吸气末呼吸机不再供给气流，：是在吸气末呼吸机不再供给气流，但呼气活瓣暂时不开放，使气道压在吸气末保持一个平台。在但呼气活瓣暂时不开放，使气道压在吸气末保持一个平台。在此期间，肺内的气体发生再分布，使不易扩张的肺泡充气。是此期间，肺内的气体发生再分布，使不易扩张的肺泡充气。是吸气时间的一部分吸气时间的一部分 吸气末暂停：吸气末暂停：0.10.5s，一般不超过吸气时间的，一般不超过吸气时间的15%。各年龄组呼吸频率各年龄组呼吸频率 新生儿新生儿 3040次次/min 1岁岁 2530次次/min 13岁岁 2025次次/min 46岁岁 1820次次/min 712岁岁 1618次次/min 成人成人 1015次次/min COMPANY LOGO Company Logo 吸/呼比 机械通气患者通常设置机械通气患者通常设置吸气时间为吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为秒或吸呼比为1：1.52.5；控制通气患者，控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测测PEEPI及对心血管系统的影响。及对心血管系统的影响。新生儿吸气时间不宜短于新生儿吸气时间不宜短于0.6秒秒，否则会影否则会影响肺泡充分扩张或气道峰压升高响肺泡充分扩张或气道峰压升高。COMPANY LOGO Company Logo 触发灵敏度 一般情况下，一般情况下，压力触发常为压力触发常为-0.5-1.5cmH2O,流速流速触发常为触发常为1-5L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较患者更舒适，促进人机协调；一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功；若触发敏感度过高，压力触发能明显减低患者呼吸功；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。COMPANY LOGO Company Logo 吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给高机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、水平、MAP水平和血流动力学状态，水平和血流动力学状态，酌情降低酌情降低FiO2至至50%以下，并设法维持以下，并设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加，若不能达上述目标，即可加用用PEEP、延长吸气时间或加用吸气末停顿，、延长吸气时间或加用吸气末停顿，若可以使若可以使SaO290%，应保持最低的，应保持最低的FiO2。如如FiO2大于大于0.7应不超过应不超过24小时，容易造成小时，容易造成氧中毒。氧中毒。COMPANY LOGO Company Logo 峰流速调节 成人成人VCV时，时，一般峰值流量可设定在一般峰值流量可设定在4060L/min水平，并控制水平，并控制I：E比在比在1：1.51：2范围中范围中。理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成成人常用的流速设置在人常用的流速设置在3540升升/分；儿童分；儿童2030升升/分分,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响受患者的吸气努力影响 COMPANY LOGO Company Logo 呼气末正压（PEEP）1、吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助装在呼气端的限、吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使呼吸道压力高于大气压。制气流活瓣等装置，使呼吸道压力高于大气压。2、主要作用：、主要作用：呼气末正压的托顶作用呼气末正压的托顶作用呼气末小呼吸道开放呼气末小呼吸道开放有有利于二氧化碳排出呼气末肺泡膨胀利于二氧化碳排出呼气末肺泡膨胀功能残气量增加功能残气量增加有利于有利于氧合（氧合（设置设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合）改善氧合）3、最初可将、最初可将PEEP设定在设定在35cmH2O，随后根据血气分析和血，随后根据血气分析和血氧饱和度适当增加，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达氧饱和度适当增加，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体交换和最小的循环影响的最小到最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP.高水平的高水平的PEEP应注意监测血液动力学的变化。应注意监测血液动力学的变化。COMPANY LOGO Company Logo PEEP的适应症 1、适用于左向右分流伴肺动脉高压的先心矫治术后，、适用于左向右分流伴肺动脉高压的先心矫治术后，尤其伴有肺水肿、肺出血、或肺部感染者。尤其伴有肺水肿、肺出血、或肺部感染者。2、氧浓度大于、氧浓度大于60%，PaO2 60 mmHg 3、胸片显示多处肺部张存在。、胸片显示多处肺部张存在。4、术后胸内引流多，可采用、术后胸内引流多，可采用5-10cmH2O水平的水平的PEEP，增加胸内压有助于控制胸内出血。，增加胸内压有助于控制胸内出血。COMPANY LOGO Company Logo PEEP的禁忌症 1 1、严重循环功能衰竭、严重循环功能衰竭 2 2、低血容量、低血容量 3 3、肺气肿、肺气肿 4 4、气胸和支气管胸膜瘘、气胸和支气管胸膜瘘 COMPANY LOGO Company Logo PEEP使用注意事项 最初可将最初可将PEEP设定在设定在35cmH2O，不可瞬间，不可瞬间加大或降低加大或降低PEEP。最佳的最佳的PEEP水平应视术后心功能状况、有效循环水平应视术后心功能状况、有效循环血量、平均气道压等；血量、平均气道压等；如需要高水平的如需要高水平的PEEP，要注意补充有效血容量，要注意补充有效血容量，应用低剂量的多巴胺可减少应用低剂量的多巴胺可减少PEEP对心排血量的影对心排血量的影响响 血压低要谨慎，血压低要谨慎，15cmH2O PEEP对血压无明对血压无明显影响，显影响，6 cmH2O PEEP对血压有明显影响，对血压有明显影响，10 cmH2O PEEP对血压有严重影响。对血压有严重影响。COMPANY LOGO Company Logo 呼吸机参数的设置 基本通气控制方式：基本通气控制方式：容量控制通气容量控制通气/压力控制通气压力控制通气 吸气气流波形：吸气气流波形：一般有方波一般有方波、正弦波正弦波、加速波和加速波和减速波减速波(递减波递减波)四种四种。其中减速波与其他三种波形相比其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低使气道峰压更低、气体分气体分布更佳布更佳、氧合改善更明显氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛因而临床应用越来越广泛。峰值流速峰值流速PEAK FLOW：成人成人3540升升/分；儿童分；儿童2030升升/分分 呼吸频率呼吸频率（f）：成人：成人：1015次次/分；分；112岁儿童：岁儿童：1625次次/分；分；1岁岁2530次次/分；分；新生儿：新生儿：3040次次/分分 潮气量潮气量（VT）：7-10ml/kg(IBW)吸气平台时间：吸气平台时间：0.81.2S 吸气末暂停：吸气末暂停：0.10.5s 吸吸/呼比呼比（I:E）：1:(1.52.5)压力上升时间：压力上升时间：50%COMPANY LOGO Company Logo 呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置 吸入氧浓度吸入氧浓度（FIO2）：机械通气初始阶段：机械通气初始阶段，可给高可给高FiO2（60%100%），如超过如超过0.6时间应小于时间应小于24小时小时。目标：目标：以最低的吸氧浓度使动脉血以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于大于60毫米汞柱毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用复苏时可用1.0氧气氧气，不必不必顾及氧中毒顾及氧中毒。触发灵敏度：触发灵敏度：压力触发常为压力触发常为-0.5-2.0cmH2O，流速触发常为，流速触发常为13L/min;3L/分分(24KgIBW);2L/分分(24KgIBW)呼气末正压呼气末正压(PEEP)：常规用常规用3-5cmH20 压力支持（压力支持（PS）：）：5-10 cm H2O 吸气压力：对无呼吸道疾病病人，其预设峰压常为吸气压力：对无呼吸道疾病病人，其预设峰压常为15-20cmH20。轻度肺顺应性改变时为。轻度肺顺应性改变时为20-25cmH2O，中度，中度为为25-30cmH2 O，重度为，重度为30cmH20以上。以上。流量加速百分比：流量加速百分比：FAP(成人设定成人设定50%可适合于多数患者，儿可适合于多数患者，儿童设定童设定40%)出口处气体出口处气体温度温度3235摄氏度摄氏度 呼气灵敏度：呼气灵敏度：Esens(多数患者对设定值多数患者对设定值20%25%感到舒适感到舒适)COMPANY LOGO Company Logo 特别策略 ARDS 1、可采用、可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+CPAP、SIMV+PSV等通气模式等通气模式 2、施行肺保护措施；选择、施行肺保护措施；选择PCV方式方式,用低用低VT（5-7ml/kg BW）3、调氧浓度保持、调氧浓度保持PO280mmHg,（氧浓度调节过高会使肺泡纤维（氧浓度调节过高会使肺泡纤维化，加重肺部病变）化，加重肺部病变）急性严重哮喘急性严重哮喘 1、最好采用、最好采用VCV方式，大方式，大VT(15-20ml/kg BW)，2、减慢速率（、减慢速率（8-12次次/分）分）,延长吸气期延长吸气期,利于气体相肺内均匀分布利于气体相肺内均匀分布.4、避免采用、避免采用PEEP 5、PSV压力应较高，可加至压力应较高，可加至15-30cmH20因为一大部分压力要用于因为一大部分压力要用于克服支气管痉挛上，待病人情况好转，根据血气分析结果再调克服支气管痉挛上，待病人情况好转，根据血气分析结果再调 COPD 1、大潮气量、慢速率、减速波、长呼气期（、大潮气量、慢速率、减速波、长呼气期（1:2以上）之策略以上）之策略 2、可采用、可采用25cmH20PEEP（低于（低于PEEPi）COMPANY LOGO Company Logo 呼吸机的各种参数的设置是相互关联的，所以我们要呼吸机的各种参数的设置是相互关联的，所以我们要知道各种设置的基本含义和正常值范围，才能准确地知道各种设置的基本含义和正常值范围，才能准确地设置报警参数。成人应用呼吸机的生理指标为：潮气设置报警参数。成人应用呼吸机的生理指标为：潮气量量57ml/kg；呼吸频率；呼吸频率1220次次/分；气道压分；气道压3035cmH2O；每分钟通气量；每分钟通气量610L/min。在呼吸机使用中，报警上下限的设置