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科内讲座 糖尿病的基本治疗原则 千佛山医院内分泌科 王彩玲 内容 糖尿病分型 糖尿病治疗 目前可以考虑的类型 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病 继发性糖尿病 药物性糖尿病 1型糖尿病 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传易感性遗传易感性（2）环境因素环境因素 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 儿童发病为多儿童发病为多，也有成人发病也有成人发病。三多一少三多一少代谢紊乱综合症代谢紊乱综合症 多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦 血糖增高血糖增高尿糖阳性尿糖阳性渗透性渗透性 利尿利尿 多尿、多饮。多尿、多饮。糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。消瘦、多食。胰岛素分泌很少，易出现酮症酸中毒。胰岛素分泌很少，易出现酮症酸中毒。成人隐匿性自身免疫糖尿病 LADA,也有称隐匿性或迟发性，还称1.5型 成人发病，早期非胰岛素依赖型糖尿病，多无肥胖，血中C肽低，早期不用胰岛素治疗，后期逐渐需要胰岛素，几年后可有酮症。胰岛细胞抗体阳性（ICA)，谷氨酸脱羧酶（GAD)阳性 LADALADA的分型诊断标准的分型诊断标准 成人晚发自身免疫性糖尿病（Latent autoimmune Diabetes in adults ,LADA)特点 1;发病年龄大于15岁而发病6个月内无酮症酸中毒出现。2，发病时非肥胖。3：发病时伴有胃壁细胞或甲状腺等器官免疫性抗体出现。4：具有1型糖尿病易感基因。5：胰岛B细胞自身抗体阳性（IAA,ICA,GAD）6：排除线粒体糖尿病和MODY糖尿病。diabetes in adults,LADA diabetes in adults,LADA diab1.发病年龄15岁而发病6个月内无酮症发生；2.发病时非肥胖；3.伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体 4.具有1型糖尿病易感基因 5.胰岛细胞自身抗体（GAD、ICA和/或胰岛素自身抗体）阳性 6.排除线粒体基因突变糖尿病及MODY。具备第1点加上2、3、4点中任何一点则疑诊，具备1、5、6点可确诊 etes in adults,LADA）本质上也是1型糖尿病，目前尚无统一的诊断标准，国内周智广提出的LADA早期诊断标准可供参考：发病发病发病发病 1.发病年龄发病年龄15岁而发病岁而发病6个月个月 内内具备第具备第1点加上点加上2、3、4点中任何一点则疑诊，具备点中任何一点则疑诊，具备1、5、6点可点可确诊确诊 无酮症发生；无酮症发生；2.发病时非肥胖；发病时非肥胖；3.伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体 4.具有具有1型糖尿病易感基因型糖尿病易感基因 5.胰岛胰岛细胞自身抗体（细胞自身抗体（GAD、ICA和和/或胰岛素自身抗体）阳性或胰岛素自身抗体）阳性 6.排除线粒体基因突变糖尿病及排除线粒体基因突变糖尿病及MODY。具备第具备第1点加上点加上2、3、4点中任何一点则疑诊，具备点中任何一点则疑诊，具备1、5、6点可确点可确诊诊 2型糖尿病 目前发病率最高，占90%以上。病因不清楚。与遗传、环境、生活方式有关。Adapted from Buse JB et al.In Williams Textbook of Endocrinology.10th ed.Philadelphia,Saunders,2003:14271483;Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32B46;Powers AC.In:Harrisons Principles of Internal Medicine.16th ed.New York:McGraw-Hill,2005:21522180;Rhodes CJ Science 2005;307:380384.2型糖尿病的病理生理包括三方面主要缺陷 高血糖 肝脏 胰胰岛岛素不足素不足 糖输出过多糖输出过多 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少)胰腺 肌肉和脂肪 过多胰高糖素 胰岛胰岛 胰岛素减少 胰岛素减少胰岛素减少 细胞细胞 产生过多胰高糖素 细胞细胞 产生胰岛素减少 三 其他特殊类型糖尿病 1.细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病 2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病 4.内分泌疾病 5.药物或化学品所致糖尿病 6.感染 7.不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8.其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征 MODY 1 肝细胞核因子（HNF)4基因突变 MODY 2 葡萄糖激酶基因突变 MODY 3 HNF-1基因突变 MODY 4 胰岛素增强子因子1基因突变 MODY 5 HNF-1 基因突变 MODY的特点：（1）常染色体显性遗传 （2）起病早，至少一个成员起病年龄25岁 （3）至少2年不需胰岛素 线粒体基因突变糖尿病特点：（1）呈母系遗传 （2）起病早 （3）病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥 胖，或消瘦，终需胰岛素治疗 （4）伴听力损害 （5）可有能量需求较大器官损害的表现 四、妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：（1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者 病因和发病机制 病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征 与遗传、自身免疫、环境因素有关 从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病 内容 糖尿病分型 糖尿病治疗 糖尿病治疗措施 五驾马车原则：1:糖尿病教育 2：糖尿病饮食治疗 3：糖尿病运动治疗 4：糖尿病药物治疗 5：糖尿病血糖监测 治 疗 1：治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 2：治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗个体化 :3：治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗 口服降糖药物 (一)促胰岛素分泌剂 1、磺脲类 2、非磺脲类 (二)双胍类 (三)-糖苷酶抑制剂 (四)噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）(五）DPP-4抑制剂 （一）促胰岛素分泌剂 1.磺脲类 作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放 包括：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪 2.非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 种类:（1）瑞格列奈 （2）那格列奈(二)双胍类 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)(三)-葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制：抑制-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类：阿卡波糖 伏格列波糖 (四)噻唑烷二酮类 作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR),PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂 种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（瑞彤）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者 DPP-4抑制剂 沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀 抑制肠道肠促胰素酶活性。GLP-1受体激动剂和DPPP-4抑制剂 艾塞那肽、利拉鲁肽 激活GLP-1受体发挥作用。控制餐后血糖，对肥胖病人有减重作用。胰腺炎、1型糖尿病、DKA不用。副作用胃肠道反应明显。5ugbid餐前1小时。Ih第二月 10ug。DPP-4抑制剂：沙格列汀、西格列汀、维格列汀 DPP-4抑制剂：2型糖尿病治疗新选择 DPP 4抑制剂 DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1):S24-40 胰岛素抵抗 胰高糖素 抑制不足 细胞 功能失调 胃肠道吸收 葡萄糖 慢性 细胞 功能衰竭 胰岛素 分泌不足 细胞 功能异常 二甲双胍 格列酮类 磺脲类 格列奈类-糖苷酶 抑制剂 胰岛素治疗 胰岛素种类 动物胰岛素：猪、牛 人胰岛素：诺和灵、优泌林、重合林、甘舒霖 胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐 胰岛素治疗 短效胰岛素：诺和灵R、优泌林常规、重合林R 超短效胰岛素:诺和锐、优泌乐 中效胰岛素：诺和灵N、优泌林NPH 预混胰岛素:人胰岛素、胰岛素类似物 长效胰岛素：重组甘精胰岛素、地特胰岛素 胰岛素治疗 适应证 1.1型糖尿病 2.急性并发症 3.严重慢性并发症 4.合并重症疾病 5.围手术期 6.妊娠和分娩 7.2型经饮食和口服药物控制不佳 8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病 必须使用胰岛素 糖尿病有急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、急性感染、乳酸酸中毒 1型糖尿病 妊娠糖尿病 线粒体糖尿病 2型糖尿病初发 2型糖尿病后期 2型糖尿病有严重并发症 必须使用胰岛素 围手术期 严重的大器官功能衰竭的 1型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前长效或NPH （2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病 睡前 NPH或长效基础胰岛素治疗 早、晚餐前 NPH 或预混胰岛素 早、午餐前RI+晚 NPH 三短一长强化治疗 空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象 胰岛素副作用 1.低血糖 2.过敏反应 3.水肿 4.视物模糊 5.脂肪萎缩或增生 GLP-1受体激动剂和DPPP-4抑制剂 抑制DPP-4活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平。可与二甲双胍合用。禁忌：孕妇、儿童、过敏的。肝肾功能严重损害。1型糖尿病、DKA。副作用：头痛、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等。如何选择治疗方案 根据糖尿病类型分 根据糖尿病病程分 根据糖尿病胰岛素水平分 根据糖尿病并发症分 根据糖尿病糖化血红蛋白分 根据糖尿病人自身条件分 谢谢大家聆听