后循环缺血专家共识(2006年).ppt

中国后循环缺血的专家共识中国后循环缺血的专家共识 Consensus on Posterior Consensus on Posterior Circulation IschemiaCirculation Ischemia（PCIPCI）中国后循环缺血专家共识组中国后循环缺血专家共识组 误区：误区：头晕头晕/眩晕眩晕 椎基底动脉供血不足（椎基底动脉供血不足（VBI）颈椎病颈椎病 一一.背景背景(Background)Background)一、对后循环缺血的认识及其定义和意义一、对后循环缺血的认识及其定义和意义 后循环后循环 (posterior cerebral circulation)(posterior cerebral circulation)又称椎又称椎基底动脉系统，由基底动脉系统，由椎动脉椎动脉，基底动脉基底动脉和和大脑后动脉大脑后动脉组成。组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及上段脊髓。及上段脊髓。后循环缺血（后循环缺血（posterior circulation ischemia PCIposterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中缺血性卒中的的20%20%。1 1对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史 上世纪上世纪5050年代，发现一些前循环短暂性脑缺血发作年代，发现一些前循环短暂性脑缺血发作（transient transient ischemicischemic attackattack，T TI IA A）患者有颅外段颈动患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（为“颈动脉供血不足”（carotid carotid insufficiencyinsufficiency）。）。将将此概念引伸到后循环，产生了“此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar vertebrobasilar insufficiencyinsufficiency，VBVBI I）的概念。的概念。可见，经典的可见，经典的VBIVBI概念有两个含义，临床上是指概念有两个含义，临床上是指后循环的后循环的TIATIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。学性低灌注。随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血前循环缺血只有只有TIATIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。再被使用。然而，由于对后循环缺血认识的滞后，然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBIVBI概念仍被广泛概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性眩晕和一过性意识丧失归咎于意识丧失归咎于VBIVBI、将颈椎骨质增生当作将颈椎骨质增生当作VBIVBI的重要病因。的重要病因。更有将更有将VBIVBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBIVBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国的医疗水平和健康服务。影响了我国的医疗水平和健康服务。2对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高 20世纪世纪80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对和研究技术的发展，对PCI的临的临床和病因有了几项重要认识：床和病因有了几项重要认识：PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化动脉粥样硬化，颈椎骨，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。质增生仅是极罕见的情况。后循环缺血的最主要机制是后循环缺血的最主要机制是栓塞栓塞。无论是临床表现或现有的影像学检查（无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都无法可靠地界定“都无法可靠地界定“相对缺血状态相对缺血状态”。”。虽然头晕和眩晕是虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是不是PCI。基于以上认识，国际上已用基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。3 3后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义 PCIPCI就是指就是指后循环的后循环的TIATIA和和脑梗死脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIATIA与脑与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWIDWI-MRIMRI）可发现约半数的后可发现约半数的后循环循环TIATIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIATIA与脑梗死的界限与脑梗死的界限越来越模糊，因此用越来越模糊，因此用PCIPCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIATIA与脑梗死，与脑梗死，有利于临床操作。有利于临床操作。使用使用PCIPCI概念并摒弃概念并摒弃VBIVBI概念，可以全面提高各级医院概念，可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺鼻咽喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，并开展科血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。和健康服务。二后循环缺血的发病机制和危险因素二后循环缺血的发病机制和危险因素 1 1PCIPCI的主要病因和发病机制是：的主要病因和发病机制是：（1 1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是PCIPCI最常见的血管病理表现。导致最常见的血管病理表现。导致PCIPCI的机制包括：的机制包括：大动脉狭窄大动脉狭窄和和闭塞闭塞引起低灌注、血栓形引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段椎动脉起始段和和颅内段颅内段。（2 2）栓塞栓塞是是PCIPCI的的最常见最常见发病机制，约占发病机制，约占40%40%，栓子主要，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是常见栓塞部位是椎动脉颅内段椎动脉颅内段和和基底动脉远端基底动脉远端。（3 3）穿支小动脉病变穿支小动脉病变，有玻璃样变（脂质透明病）、，有玻璃样变（脂质透明病）、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。发于桥脑、中脑和丘脑。PCIPCI少见的病因和发病机制是：少见的病因和发病机制是：动脉夹层动脉夹层、偏头痛偏头痛、动、动脉瘤、脉瘤、锁骨下盗血锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。等。2.2.后循环缺血的主要危险因素后循环缺血的主要危险因素 PCIPCI的危险因素与前循环缺血相似，主要是不可调节的的危险因素与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和可调节的因素。因素和可调节的因素。不可调节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家不可调节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等。族史、个人史等。可调节的因素有可调节的因素有生活方式生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及多种血管性危险因素，后者包括高血压、等）、肥胖及多种血管性危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIATIA病史、颈动脉病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。口服避孕药等。3.3.颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因因 以往认为转头以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前模式，也是导致当前VBIVBI诊断混乱的重要原因。而大诊断混乱的重要原因。而大量的临床研究则证明与量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生老化有关的颈椎骨质增生绝不绝不是是PCIPCI的主要危险因素，因为：的主要危险因素，因为：PCIPCI患者除有患者除有颈椎骨质增生颈椎骨质增生外，更有外，更有动脉粥样硬化动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCIPCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。差别，只有血管性危险因素的不同。病理研究证明病理研究证明椎动脉起始段椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。闭塞并不严重。在在203203例连续的椎动脉动态造影中，仅例连续的椎动脉动态造影中，仅2 2例有因骨赘例有因骨赘引起的动脉侧方移位。引起的动脉侧方移位。对对10181018例有各种血管危险因素的患者进行例有各种血管危险因素的患者进行转颈后转颈后的的多普勒超声检查，发现多普勒超声检查，发现5%5%有颅外段椎动脉受压；其中有颅外段椎动脉受压；其中136136例有后循环症状者中也仅例有后循环症状者中也仅9%9%有受压；这有受压；这136136例中，例中，2828例转头时出现症状，受压也只例转头时出现症状，受压也只4 4例；例；882882例没有症状例没有症状者与者与108108例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。受压比率无差异。颈椎的影像学检查不是眩晕的首选或重要检查颈椎的影像学检查不是眩晕的首选或重要检查 颈椎病与颈椎病与PCI的关系：不大的关系：不大 骨赘增生骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非眩晕并非PCIPCI PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化动脉硬化 绝大多数头晕绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的眩晕的病因是非血管性的 三后循环缺血的临床表现和诊断三后循环缺血的临床表现和诊断 1.1.后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现 脑干脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此床表现。因此PCIPCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的