哈尔滨医科大学附属第二医院感染病科.ppt

哈尔滨医科大学附属第二医院 感染病科 乙乙 型型 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 病 毒 性 肝 炎 中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿 10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万 每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）讲课顺序安排：讲课顺序安排：第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类 第二部分第二部分 乙型病毒性肝炎的特征乙型病毒性肝炎的特征 第三部分第三部分 乙型乙型 病毒性肝炎的病理特点及临床病毒性肝炎的病理特点及临床 表现表现 第四部分第四部分 实验室检查结果的判定实验室检查结果的判定 第五部分第五部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 第六部分第六部分 治治 疗疗 第七部分第七部分 预预 防防 第一部分第一部分 肝炎总论及病因分类肝炎总论及病因分类 转氨酶升高患肝炎需要隔离转氨酶升高患肝炎需要隔离？肝炎肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样其病因复杂多样：病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精性肝病酒精性肝病 脂肪肝；临床十分常见脂肪肝；临床十分常见 药物性肝炎：药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等 病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类 黄热病毒（黄热病毒（YFV）EB病毒（病毒（EBV）巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：能引起肝功能损害的病毒有很多：它它们们均均非非嗜嗜肝肝病病毒毒 所致肝损害为继发性所致肝损害为继发性 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、（甲）、HBV（乙）、（乙）、HCV（丙）、（丙）、HDV（丁）和（丁）和HEV（戊）。（戊）。庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（病毒（TTV）SEN-V？二、乙型病毒性肝炎的特征二、乙型病毒性肝炎的特征 乙型病毒性肝炎 我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染 表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床30%-75%，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒携带7%-20%)急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转为慢性乙肝 乙乙 肝肝（一）病原学（一）病原学 HBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒 土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）1.HBV1.HBV形态结构形态结构 大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒 管形颗粒管形颗粒 电镜下的HBV Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态 HBsAg HBcAg HBV DNA DNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）Dane 颗粒 小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22 nm 数量最数量最多多 管形颗粒：管形颗粒：2240400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。无感染性。“空心汤团”空心汤团”HBV的小球形颗粒 HBV的管形颗粒 2.HBV2.HBV基因组结构基因组结构 pre-s1 pre-s2 S P P C C pre-c X HBV DNA 3.2 kb 乙乙 肝肝 pre-S1 pre-S1蛋白蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg 编码编码 HBsAg pre-S2 pre-S1 乙乙 肝肝 3.HBV3.HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （1）HBsAg 出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失 慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性 曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗 HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性 HBV S 基因基因 整合整合 肝细胞肝细胞 DNA 持续表达持续表达“空心汤团”空心汤团”HBsAg 乙乙 肝肝 HBsAg 的亚型的亚型 adr adw ayr ayw 长江以北长江以北 长江以南长江以南 新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等 乙乙 肝肝（2 2）抗）抗-HBsHBs 出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后（空白期（空白期 或或 窗口期）窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期 抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。乙乙 肝肝（3）HBeAg HBeAg是是HBcAg的降解产物的降解产物 HBV CHBV C基因基因 前前C区区 C 区区 前前C/C 蛋白蛋白 HBeAg HBcAg 表表 达达 切割、加工切割、加工 分泌到细胞外分泌到细胞外 HBeAg只存在于血清中只存在于血清中 乙乙 肝肝 HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志 血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率 为为92%左右左右 乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe 出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现 抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA 仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差（5）HBcAg 乙乙 肝肝 HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或DANE颗粒颗粒 核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（6）抗）抗-HBc 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗抗HBc-IgG：凡“有过”：凡“有过”HBV感染者均可阳感染者均可阳性性 HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强 持续时间：持续时间：618个月个月 可终身阳性可终身阳性（6）HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一 乙乙 肝肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。乙乙 肝肝 4.HBV4.HBV感染的常用研究模型感染的常用研究模型 HBV人工培养尚未成功人工培养尚未成功 HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩感染动物模型：黑猩猩、树鼩 HBV基因转染细胞株：基因转染细胞株：G2.2.15细胞细胞 转基因动物：转基因鼠转基因动物：转基因鼠 其他嗜肝其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型病毒感染的动物模型 乙乙 肝肝 介绍三个概念：介绍三个概念：“两对半”两对半”血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴”阴”常用指标常用指标：血清血清HBeAg抗原抗原抗体转换率抗体转换率 HBV DNA 阴转率阴转率 乙乙 肝肝（二）流行病学（二）流行病学 1.1.传染源：传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 2.2.传播途径传播途径：水平传播水平传播 最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物的血液及分泌物 性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可能密切接触：有可能 饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。乙乙 肝肝 垂直传播垂直传播 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触 经胎盘及生殖细胞传播：有可能经胎盘及生殖细胞传播：有可能 医源性传播医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格毒不严格 垂直传播是我国垂直传播是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式 乙乙 肝肝 3.易感人群易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁岁 高发病区：高发病区：48岁岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同）感染后对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有持久再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。乙乙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理 1.HBV进入肝细胞的过程：进入肝细胞的过程：肝细胞肝细胞 PHSAPHSA受体受体 HBVHBV PHSAPHSA 2.HBV在体内的复制过程是一个在体内的复制过程是一个逆转录逆转录过程过程 HBV DNAHBV DNAcccDNAcccDNA-前基因组前基因组RNARNA 乙乙 肝肝 3.HBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主，以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞本身无细胞 致病性致病性 三类淋巴细胞参与三类淋巴细胞参与 NK细胞：不需致敏细胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg 抗体依赖性淋巴细胞抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗抗-LSP 抗抗-LMP 自身免疫自身免疫 乙乙 肝肝（四）临床特点（四）临床特点 1.潜伏期：潜伏期：26个月个月 急性感染急性感染 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 死亡死亡 慢性携带者慢性携带者 痊愈痊愈 肝硬化肝硬化 痊愈痊愈 死亡死亡 静止性肝硬化静止性肝硬化 2.临床类型：临床类型：乙乙 肝肝 慢性慢性HBsAg携带者：无临床症状，携带者：无临床症状，HBeAg亦可亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预（五）预 后后 婴幼儿期感染：近婴幼儿期感染：近90%转为慢性转为慢性 成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈，以上可痊愈，10%左右转为慢性左右转为慢性 慢性乙肝慢性乙肝 肝硬化肝硬化 肝肝 癌癌 10%10%“三