四川省人民医院进修申请表.doc

进修人员申请表 进修科目 姓 名 选送单位 四川省医学科学院·四川省人民医院 姓名 性别 年龄 婚否 贴照片处 政治面貌 籍贯 文化程度 健康状况 工作单位 医院等级 职称 通迅地址 邮 编 医务科联系电话 个人手机 传真号码 医师执业证书编码 执业 地点 执业 类别 执业范围 申请进修专 业 申请进修 时 间 主 要 学 历 起 止 时 间 学 校 名 称 职 务 证 明 人 主 要 工 作 经 历 起 止 时 间 工作单位名称 技 术 职 称 证 明 人 本人政治表现 本人现有业务水平 外语水平 选送单位意见 (盖章) 年 月 日 上级审核意见 (盖章) 年 月 日 入学考试成绩 接受单位意见 科室意见 年 月 日 医务处 意见 年 月 日 备注 说 明 一、 申请进修人员必须将《进修人员申请表》、《医师执业证书》复印件一同交医务处，凡提交材料及申请表填写不全，均不与安排。 二、 此表由选送单位负责填写，字迹必须清楚。 三、 表内各栏必须逐项认真填写，特别是医师执业证书编码、执业地点、执业类别、执业范围及学历、工作经历更应详细清楚。 四、 学历从中学以后开始填写。 五、 此表系作为接收进修生的依据，不退回单位；进修期满后，另有学习鉴定寄给选送单位。 六、 此表填好后必须加盖公章方能生效。