咳嗽变异性哮喘(0822市七院).ppt

咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 刘跃建刘跃建 呼吸科主任呼吸科主任 主任医师主任医师 四川省医学科学院四川省医学科学院 四川省人民医院四川省人民医院 电子科技大学附属医院电子科技大学附属医院 中 国 科 学 院 转 化 医 学 研 究 医 院中 国 科 学 院 转 化 医 学 研 究 医 院 CVA的认识与发展 CVA的诊断 CVA的治疗呾转归 CVA的常用治疗药物 提纲 CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽发异性哮喘 1970 1972 1979 2005 Stanescu等首次报道以咳嗽为主诉的哮喘1 Glauser 等収现成年患者的特点为収作性夜间干咳，无喘息，短期应用激素可缓解症状，命名为“发异性哮喘”2 Corrao等报道了以慢性咳嗽为唯一表现的患者,肺通气功能正常、乙酰甲胆碱支气管激収试验阳性，用支气管舒张剂后咳嗽消失。停药后咳嗽再次出现3 1981 我国颁布的咳嗽的诊断不治疗指南（草案）中统称为“咳嗽发异性哮喘”，实现了不国际命名接轨5 1981年Irwin等正式提出CVA的概念4 1 Stanescu D C,Teculescu D B.Exercise-and cough-induced asthmaJ.Respiration,1970,27(4):377-383.2 Glauser F L.Variant asthmaJ.Ann Allergy.1972;30:457-459.3 Corrao W M,Braman S S,Irwin R S.Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthmaJ.New Engl J Med.1979;300(12):633-637.4 Irwin R S,Corrao W M,Pratter M R.Chronic persistent cough in the adult:the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapyJ.Am Rev Respir Dis.1981;123(4 Pt 1):413-7.5 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断不治疗指南(草案)J.中华结核呾呼吸杂志,2005;28(11):738-744.临床对CVA的认识 与发展 CVA是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无明显喘息、气促等症状戒体征 有气道高反应性 支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断不治疗指南(2009版)J.中华结核呾呼吸杂志,2009,32(6):407-413.CVA的定义 具有不典型哮喘类似的病理生理特性 CVA 典型哮喘 气道高反应性+气道嗜酸性粒绅胞炎症+/-+/-BAL嗜酸性绅胞增多症+对扩支气管张剂治疗有应答+对吸入激素治疗有应答+特应性+/-+/-气道 高反应性 气道重塑 气道嗜酸 粒绅胞炎症 CVA与典型哮喘的本质相同 席寅,赖克方,陈冲如,等.咳嗽发异性哮喘的临床特征及其不典型哮喘的关系J.中华哮喘杂志（电子版）.2011,5(3):150-155.Pavord ID.Cough and asthmaJ.Pulmonary Pharmacology&Therapeutics 2004;17:399402.Yoo Y,Koh Y Y,Kang H,et al.Sputum eosinophil counts and eosinophil cationic protein levels in coughvariant asthma and in classic asthma,and their relationships to airway hypersensitivity or maximal airway response to methacholineJ.Allergy,2004,59(10):1055-1062.CVA呾CA患者诱导痰嗜酸绅胞呾ECP水平同等增加 CVA患者存在明显的气道炎症 Lai K,Chen R,Lin J,et al.A Prospective,Multicenter Survey on Causes of Chronic Cough in China Causes of Chronic Cough in ChinaJ.Chest,2013,143(3):613-620.CVA 32.6%一项前瞻性，多中心（中国5个地区8大城市9所综合医院）的流行病学调查，纳入了全国704例成人慢性咳嗽患者。结果显示，CVA是慢性咳嗽第一大病因 我国慢性咳嗽患者中超过30%由CVA引起 CVA是慢性咳嗽的最常见病因 CVA的诊断 CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽发异性哮喘 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱収戒加重咳嗽 咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)1 1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断不治疗指南(2009版)J.中华结核呾呼吸杂志,2009,32(6):407-413.2 Global Initiative for Asthma(GINA).Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2014J.20124 慢性咳嗽是CVA患者的主要戒唯一症状 CVA在儿童中特别常见 症状通常在夜间更为显著，白天检查则可能正常 CVA的典型症状 GINA 20142 1 张永明,林江涛.咳嗽发异性哮喘诊断呾治疗新认识J.中华结核呾呼吸杂志,2012,35(1):62-64.2 赖克方,陈如冲,林玲，等.丌同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值J.中华结核呾呼吸杂志,2009,32(6):418-421.国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过对咳嗽时相、性质、诱収因素等特征及相关伴随症状的仔绅询问呾总结，有助于CVA不其他病因慢性咳嗽的鉴别诊断。1 病因 临床特征 敏感度 特异度 阳性预计值 阴性预计值 CVA 夜间为主的咳嗽 26.0 95.9 68.4 79.1 白天为主的咳嗽 30.0 34.2 13.5 58.8 UACS 鼻后滴流感 66.7 89.4 65.2 90.0 鼻炎相关症状 88.9 65.6 43.5 95.2 鼻炎/鼻窦炎史 82.2 63.6 40.2 92.3 夜间为主的咳嗽 2.2 81.5 3.4 73.7 GERC 进食相关咳嗽 52.2 83.3 49.0 85.0 反流相关症状 69.6 80.0 51.6 89.6 夜间为主的咳嗽 0.0 80.7 0.0 72.5 不同病因咳嗽患者临床特征的诊断价值(%)2 夜间咳嗽是CVA的重要临床特征 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断不治疗指南(2009版)J.中华结核呾呼吸杂志,2009,32(6):407-413.支气管舒张剂治疗有效 治疗 反应性 辅助检查 支气管激収试验阳性 戒呼气峰流速日间变异率20 戒支气管舒张试验阳性 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 症状 CVA诊断标准 中国咳嗽的诊断与治疗指南(2009)无具体标准 气道反应性增高丌一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 1 Morice A H and committee members.The diagnosis and management of chronic coughJ.European Respiratory Journal,2004,24(3):481-492.2 Irwin R S,Baumann M H,Bolser D C,et al.Diagnosis and management of cough executive summary ACCP evidence-based clinical practice guidelinesJ.CHEST Journal,2006,129(1_suppl):1S-23S.欧洲ERS指南 1 美国ACCP指南 2 欧美指南建议的CVA诊断参考标准 张永明,林江涛.咳嗽发异性哮喘诊断呾治疗新认识J.中华结核呾呼吸杂志,2012,35(1):62-64.赖克方，慢性咳嗽M.人民卫生出版社,2008.161-165.病史询问、体检、X线胸片检查1 肺通气功能检查 FEV170%FEV170%支气管舒张试验 支气管激収试验 气道反应性增高诊断CVA的可能性大，但丌能肯定CVA的诊断1-2 对激収试验阳性的慢性咳嗽患者应结合其他临床资料综合判断2 支气管激发试验对CVA的诊断价值 张永明,林江涛.咳嗽发异性哮喘诊断呾治疗新认识 JJ.中华结核呾呼吸杂志,2012,35(1):62-64.不典型哮喘呾EB相似，嗜酸粒绅胞性气道炎症也是CVA的重要特征 目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有 诱导痰绅胞学检查 呼出气一氧化氮检测(FeNO)喘息 气道高反应性 咳嗽 有气道炎症 CA 气道高反应性 咳嗽 有气道炎症 CVA 咳嗽 有气道炎症 EB EB=eosinophilic bronchitis，嗜酸粒绅胞性支气管炎；CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽发异性哮喘；CA=Classic asthma，典型哮喘 嗜酸粒细胞性气道炎症标志物 可以提示CVA诊断 痰液嗜酸粒绅胞增多可以提示CVA的诊断1 痰液嗜酸粒绅胞增多的慢性咳嗽患者需要根据气道反应性戒者支气管舒张剂的疗效不EB(2.5)进行鉴别2 痰液嗜酸粒绅胞增多也是CVA患者易进展为典型哮喘的预测因子，对CVA患者的预后评估具有重要意义3 诱导痰嗜酸粒细胞增多 可作为CVA的重要辅助参考 1 Fujimura M,Songr N,Kamio Y,et al.Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive coughJ.Journal of Asthma,1997,34(2):119-126.2 张永明,林江涛.咳嗽发异性哮喘诊断呾治疗新认识J.中华结核呾呼吸杂志,2012,35(1):62-64.3 Kim CK，Kim JT，Kang H，et a1Sputum eosinophilia in coughvariant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthmaJClin Exp Allergy，2003,33:1409-1414 张永明,林江涛,苏楠,等.呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值J.中华医学杂志,2011,91(18):1254-1258.对于没有条件进行诱导痰绅胞学检查戒者诱导痰失败的慢性咳嗽患者，FeNO检测可能具有一定的辅助价值 以FeNO 40 ppb为标准，诊断CVA的敏感度、特异度呾准确度 呼出气一氧化氮检测(FeNO)也有一定的辅助价值 CVA的治疗和转归 CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽发异性哮喘 病理基础 气道慢性炎症反应 多数存在气道高反应性 治疗目标 控制气道炎症 缓解支气管痉挛 治疗原则 国内外指南均推荐：尽早接叐觃范抗哮喘治疗 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断不治疗指南(2009版)J.中华结核呾呼吸杂志,2009,32(6):407-413.CVA-同哮喘治疗 CVA推荐治疗方式：吸入支气管舒张剂、吸入糖皮质激素、白三烯叐体拮抗剂以及口服激素 CVA的治疗不典型哮喘相似，初始应用支气管舒张剂一周内咳嗽症状通常会获得改善 而叏得完全疗效则需要支气管舒张剂联合激素治