咯血基本概述.doc

基本概述 　　　　咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。 大量咯血还须与呕血(上消化道出血)相鉴别。前者常有肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等病史，出血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜 返回顶部 病因 　　对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有5%～15%病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。 　　1、支气管疾病 　　常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。 　　2、肺部疾病 　　常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。 　　3、心血管疾病 　　较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。 　　4、其他 　　血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等)；急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等)；结缔组织病(如结节性多动脉炎)；子宫内膜异位症等。 返回顶部 症状体征 　　对咯血量的估计有不同的定义。大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。 　　急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。 　　一、病史:咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。 　　二、体征:应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。 　　三、伴随症状 　　(一)咯血伴发热 可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。 　　(二)咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。 　　(三)咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者， 此型称为干性支气管扩张。 　　(四)咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 　　(五)咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。 　　(六)咯血伴黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。 返回顶部 检查化验 　　1.血尿便常规检查、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。 　　2.X线检查:对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。 　　3.支气管镜检查。 　　4.心电图。 返回顶部 鉴别诊断 　　须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病： 　　1、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。 　　2、伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。 　　3、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。 　　4、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。 　　5、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。 返回顶部 并发症 　　窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。 　　窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。 返回顶部 预防保健 　　预防咯血7要素 　　有呼吸道疾病的患者,在秋冬季节要注意防护。 　　1.预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。 　　2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。 　　3. “管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般18～25℃)和湿度(一般40%～70%)。 　　4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。 　　5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。 　　6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减少发生咯血的诱因。 　　7.情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如“喜伤心”、“忧伤肺”。像《红楼梦》中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪,悲天悯人,最后因咯血而死。所以,预防咯血还要注意修身养性。 返回顶部 治疗 　　咯血急诊治疗的目的是：①制止出血；②预防气道阻塞；③维持患者的生命功能。 　　（一）一般疗法。 　　1、镇静、休息和对症治疗。 　　2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。 　　（二）大咯血的紧急处理。 　　1、保证气道开放 。 　　2、安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。 　　3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 　　4、适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。 　　5、应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。 　　（三）止血药的应用。 　　1、垂体后叶素是大咯血的常用药。 　　2、普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。 　　3、安络血。 　　4、维生素K 。 　　（四）紧急外科手术治疗。 　　（五）支气管镜止血。