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呼吸机基础知识 宁夏医科大学总医院急诊科 康向飞 机械通气适应于哪些病人？机械通气适应于哪些病人？临床上，各种原因导致有临床上，各种原因导致有呼吸衰竭呼吸衰竭的表现如的表现如呼吸困难、欲停、咳嗽无力、发绀呼吸困难、欲停、咳嗽无力、发绀或意识或意识障障碍、循环功能障碍碍、循环功能障碍等。等。不同疾病机械通气治疗适应症 1）COPD 2）支气管哮喘持）支气管哮喘持续续 3）ARDS 4）头部创伤、神）头部创伤、神经肌肉疾患引起的经肌肉疾患引起的呼吸衰竭呼吸衰竭 5）因镇静剂过量）因镇静剂过量等导致呼吸中枢抑等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰制而引起的呼吸衰竭竭 6）心肌梗死或充）心肌梗死或充血性心力衰竭血性心力衰竭 7）用于预防目的）用于预防目的的机械通气治疗的机械通气治疗 机械通气禁忌症机械通气禁忌症 1 肺大泡肺大泡 2 未经引流的高压气胸未经引流的高压气胸 3 大咯血、出血性休克大咯血、出血性休克 4 活动性肺结核活动性肺结核 5 急性心肌梗死并心源性休克急性心肌梗死并心源性休克 呼吸机分类 机械通气机械通气 有创通气有创通气 无创通气无创通气 完全支持通气（控制）完全支持通气（控制）vs.部分支持通气部分支持通气 容量容量 vs.压力压力 vs.其它其它 正压无创通气正压无创通气(NPPV)vs.负压通气负压通气 正压呼吸机正压呼吸机 负压或者正压呼吸负压或者正压呼吸机机、正负压呼吸机对比正负压呼吸机对比 B.Positive-Pressure ventilator 吸气时胸腔内为吸气时胸腔内为正压正压 A.Negative-Pressure Ventilator 吸气时胸腔内为吸气时胸腔内为负压负压 呼吸机分类呼吸机分类 电动呼吸机电动呼吸机 气动呼吸机气动呼吸机 电气混合呼吸机电气混合呼吸机 Negative-Pressure Ventilators 呼吸机工作原理 呼吸机工作原理示意图呼吸机工作原理示意图 呼吸机使用流程 呼吸机使用流程呼吸机使用流程 1 检查气源：压力是否符合医用标准？气源包括 氧气 空气 2 送电：空气压缩机（气泵）送电，呼吸机送电 3 接上模拟肺，调整呼吸机参数 4 检查湿化器的水位、温度 5 给患者使用 6 关机时，先关闭气源，再关闭电源 呼吸机常用模式 呼吸机常用模式呼吸机常用模式 A/C P-A/C V-A/C SIMV P-SIMV V-SIMV PAP CPAP BiPAP PSV 机械通气两大流派【容量】Volume CMV A/C、VCV SIMV 【压力】Pressure PCV P-SIMV BIPAP APRV PSV【混合】Dual-Control ASV PRVC PAV Noisy PSV American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000年 一项通气模式应用情况的横断面调研 0%10%20%30%40%50%60%70%80%40%72%20%16%35%13%SIMVA/COthers呼吸机参数 机械通气的目的机械通气的目的 改善通气功能，维持有效的肺泡通气；改善通气功能，维持有效的肺泡通气；改善气体交换功能，保障组织氧合；改善气体交换功能，保障组织氧合；减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳；减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳；其它临床目的：防止肺不张、稳定胸壁，为安全使其它临床目的：防止肺不张、稳定胸壁，为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障等。用镇静剂和肌松剂提供通气保障等。参数设置和调节的主要原则参数设置和调节的主要原则 维持基本通气和氧合维持基本通气和氧合 避免呼吸机相关并发症的发生避免呼吸机相关并发症的发生 呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VALI）循环抑制等循环抑制等 提高人机协调性提高人机协调性 机械通气主要参数机械通气主要参数 通气量：通气量：分钟通气量（分钟通气量（VE）、潮气量（）、潮气量（VT）呼吸频率（呼吸频率（f）吸气时间（吸气时间（Ti）/吸呼比（吸呼比（I：E）吸气流速及其波形（吸气流速及其波形（flow waveforms）呼气末正压（呼气末正压（PEEP）触发灵敏度触发灵敏度 吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）吸气吸气 触发触发(trigger)吸气阶段吸气阶段(control)呼气呼气 切换切换(cycle)呼气阶段呼气阶段(baseline)呼吸周期 通气量的设置通气量的设置 正常分钟通气量正常分钟通气量5 10L/min 分钟通气量由体表面积决定分钟通气量由体表面积决定 代谢率与体表面积相关代谢率与体表面积相关 约等于约等于4倍的体表面积倍的体表面积 4BSA(男性）或男性）或3.5BSA(女性）女性）VE=Vtf BSA计算图计算图 不同疾病对通气量的要求不同疾病对通气量的要求 ARDS 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 单侧肺通气单侧肺通气 术后高代谢术后高代谢 低温体外循环（体温每升高低温体外循环（体温每升高1，VE增加增加10%）潮气量潮气量 潮气量：每次吸入或呼出气体的量潮气量：每次吸入或呼出气体的量 Tidal volume，VT 主要作用：改善通气和氧合主要作用：改善通气和氧合 设置和调节需考虑的因素设置和调节需考虑的因素 身高身高 不同疾病的呼吸力学改变，如气道阻力和顺应性等不同疾病的呼吸力学改变，如气道阻力和顺应性等 通气和氧合状态通气和氧合状态 避免气压伤的发生避免气压伤的发生 VT初始设置和调节初始设置和调节 初始设置：初始设置：正常肺功能的患者：正常肺功能的患者：成人一般成人一般5 15 ml/kg，812 ml/kg最常用最常用 ARDS患者应小潮气量通气：患者应小潮气量通气：68ml/kg COPD患者潮气量：患者潮气量：810ml/kg 婴儿、儿童：婴儿、儿童：510ml/kg 平台压平台压45(MV via f or VT)PaCO2 35(MV via f or VT)吸气时间（吸气时间（TiTi）/吸呼比（吸呼比（I I：E E）的设置）的设置 呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间 吸气时间包括吸气时间包括 送气时间送气时间 吸气末屏气吸气末屏气 （呼吸周期的（呼吸周期的510%或或0.10.3 s）I:E=TI:TE Ti TE 吸气时间（吸气时间（TiTi）/吸呼比（吸呼比（I I：E E）的设置）的设置 设置方法设置方法 可以通过设置潮气量，呼吸频率和吸气流速可以通过设置潮气量，呼吸频率和吸气流速 可以通过设置呼吸频率，吸气时间或直接设定吸呼比可以通过设置呼吸频率，吸气时间或直接设定吸呼比 吸气时间吸气时间=潮气量潮气量/吸气流速（吸气流速（Ti=VT/flow）一般设置一般设置 Ti 0.8 1.2 秒秒 I:E 常用常用1:21:1.5，1:41:1.5 吸气时间（吸气时间（TiTi）/吸呼比（吸呼比（I I：E E）的设置）的设置 主要作用主要作用 延长吸气时间，增加平均气道压延长吸气时间，增加平均气道压 改善氧合改善氧合 实施反比通气实施反比通气 监测平台压监测平台压 缩短吸气时间，延长呼气时间缩短吸气时间，延长呼气时间 减轻气体陷闭减轻气体陷闭 促进二氧化碳排出促进二氧化碳排出 压力设置压力设置 初始压力的设定初始压力的设定 压力设定与容控时的平台压相同压力设定与容控时的平台压相同，以便达到类似的，以便达到类似的 VT 开始设定压力为容控时的吸气峰压减去开始设定压力为容控时的吸气峰压减去5 cmH2O(PIP 5)，逐渐调节至所需要的逐渐调节至所需要的VT 如果未获得先前的容控参数，如果未获得先前的容控参数，初始压力设定为初始压力设定为 10 15cmH2O，逐渐调节至所需要的逐渐调节至所需要的VT 在在PCV模式下肺泡压力不可能超过设定的压力，模式下肺泡压力不可能超过设定的压力，因此保持因此保持PIP 90%,，尽可能降低，尽可能降低FiO2 初始设置初始设置100%严重低氧血症严重低氧血症 心肺功能异常：心肺复苏，烟雾吸入，心肺功能异常：心肺复苏，烟雾吸入，ARDS 稳定后，保持稳定后，保持FiO2 50%避免发生氧气相关性肺损伤（吸收性肺不张、氧中毒）避免发生氧气相关性肺损伤（吸收性肺不张、氧中毒）痰前给予纯氧痰前给予纯氧 若不能达到目标，可加用若不能达到目标，可加用PEEP、增加、增加Pmean，应用镇静，应用镇静剂或肌松剂剂或肌松剂 不同模式的参数设置不同模式的参数设置 1.P-A/C：吸气压力吸气压力、吸气时间吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 2.V-A/C：潮气量潮气量、吸气流速吸气流速/流速波形流速波形、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 3.P-SIMV：吸气压力、吸气时间吸气压力、吸气时间、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 4.V-SIMV：潮气量潮气量、吸气流速吸气流速、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度 5.CPAP：CPAP 水平水平、氧浓度 6.BiPAP：高压、低压、高压时间、低压时间、高压、低压、高压时间、低压时间、频率、触发灵敏度、PEEP、氧浓度 7.PSV：支持压力值，流量切换值，触发灵敏度，窒息通气 8.S/T：IPAP,EPAP,呼吸频率，吸氧浓度 呼吸参数调整原则呼吸参数调整原则 保持合适的人机协调性保持合适的人机协调性 维持合适的动脉血气维持合适的动脉血气 保留一定的自主呼吸能力保留一定的自主呼吸能力 尽可能发挥机械通气的治疗作用尽可能发挥机械通气的治疗作用 减少副反应减少副反应 常规呼吸参数调整常规呼吸参数调整 PaO250mmHg)PaCO2正常正常 PaCO2(35mmHg)1、延长吸气时间、延长吸气时间 2、增加吸气平台或延长平台时间、增加吸气平台或延长平台时间 3、加、加PEEP 4、提高、提高FiO2 5、适当镇静、适当镇静 6、ECMO 1、延长吸气时间、延长吸气时间 2、增加吸气平台或延长平台时间、增加吸气平台或延长平台时间 3、加、加PEEP 4、提高、提高FiO2 5、必要时适当降低、必要时适当降低Vt或或MV 1、延长呼气时间、延长呼气时间 2、增加、增加RR 3、提高、提高Vt或或MV 机械通气中的常见问题机械通气中的常见问题 患者血氧饱和度进行性下降患者血氧饱和度进行性下降 不明原因的循环不稳定不明原因的循环不稳定 明显的人机对抗明显的人机对抗 呼吸机持续报警呼吸机持续报警 常见的引起血氧饱和度下降因素常见的引起血氧饱和度下降因素 人工气道人工气道 支气管痉挛支气管痉挛 分泌物堵塞分泌物堵塞 肺水肿肺水肿 肺栓塞肺栓塞 过度充气过度充气 体位改变体位改变 腹部张力增高腹部张力增高 气胸气胸 焦虑焦虑 药物诱发药物诱发 常见的引起循环不稳定因素常见的引起循环不稳定因素 急性左心衰急性左心衰 急性肺栓塞急性肺栓塞 气体陷闭气体陷闭 张力性气胸张力性气胸 心包填塞心包填塞 常见的人机对抗原因常见的人机对抗原因 呼吸机相关性因素：呼吸机相关性因素：模式设置不当，触发灵敏度调节不当，呼吸机故障，管道积水、漏气或脱落 人工气道相关因素：人工气道相关因素：气管插管位置过深，气囊漏气，人工气道阻塞，人工气道脱出 患者本身因素：患者本身因素：镇痛镇静不足，代谢率，体位改变 咳嗽，气道阻力，气胸，肺顺应性改变 压力压力-时间曲线时间曲线 谢谢大家