呼吸机相关性酸碱平衡失调-杨春波.ppt

2015-03-12 呼吸机相关性酸碱失衡及电呼吸机相关性酸碱失衡及电解质紊乱的调节解质紊乱的调节 新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院 重症医学科重症医学科 杨春波杨春波 血气分析（血气分析（blood gas analysis）判断酸碱平衡判断酸碱平衡 判断电解质平衡判断电解质平衡 反映体液酸碱状态的主要指标反映体液酸碱状态的主要指标 PH值值 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐 剩余碱剩余碱 血浆血浆CO2含量含量 阴离子间隙阴离子间隙 pH 概念：液体（概念：液体（H+）浓度的指标，因氢离子浓度太浓度的指标，因氢离子浓度太小，以其负对数表示。小，以其负对数表示。正常值：正常值：7.35-7.45，平均，平均7.40，相应，相应H+为为35-45nmol/L，均值均值40nmol/L。临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）。统、离子转运、细胞代谢功能等）。正常值以外，表明失代偿。正常值以外，表明失代偿。pH 7.45 失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒 pH 7.357.45：无酸碱失衡；代偿性酸碱失衡；无酸碱失衡；代偿性酸碱失衡；复合性酸碱失衡复合性酸碱失衡 最大病理改变范围：最大病理改变范围：6.80-7.80。动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（PaCO2)概念：是物理溶解于血浆中概念：是物理溶解于血浆中CO2产生的压力。产生的压力。正常值：正常值：35-45mmHg，平均平均40mmHg。意义：意义：(1)结合结合PaO2判断呼吸衰竭的类型及程度；（判断呼吸衰竭的类型及程度；（2）判断呼吸性酸碱失衡，判断呼吸性酸碱失衡，50mmHg，提示呼酸，提示呼酸，45mmHg，表示通气不足，有表示通气不足，有CO2潴留；潴留；PaCO227mmol/L，表代碱；表代碱；SB，表明呼酸；表明呼酸；ABSB，呼碱。呼碱。代酸时，代酸时，AB=SB正常值。正常值。SB不能完全代表体内的情况，且体外测得的不能完全代表体内的情况，且体外测得的SB不能反映红细胞内缓冲作用，所以不能反映全部不能反映红细胞内缓冲作用，所以不能反映全部非呼吸性酸碱失衡的程度非呼吸性酸碱失衡的程度 剩余碱剩余碱（bases excess,BE）定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度38C，PaCO2 40mmHg时将时将1L全血用酸或碱滴全血用酸或碱滴定至定至pH=7.40时，须酸或碱的量（时，须酸或碱的量（mmol/L)。正常值：正常值：3mmol/L。不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与SB的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，故较故较SB更全面些。更全面些。符号符号 名称名称 正常范围正常范围 pH 酸碱度酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB 缓冲碱缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值 血气分析结果的判断及临床应用血气分析结果的判断及临床应用 确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后 1.诊断呼吸衰竭；诊断呼吸衰竭；2.判断病情；判断病情；3.预后。预后。呼衰的病情分级及呼吸治疗呼衰的病情分级及呼吸治疗 项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度 PaCO2 50mmHg 70 90 PaO2 60mmHg 50 80 80-40 SB，BE正正值增大。值增大。代碱代碱 HCO3-升高为原发改变。升高为原发改变。原因：大量丢失胃液、严重低钾或低氯、原因：大量丢失胃液、严重低钾或低氯、H+丢失丢失过多及输入过多碱性物质。过多及输入过多碱性物质。血气特点：血气特点：AB、SB、BB增高，增高，pH接近正常，接近正常，BE正值增大，正值增大，PaCO2上升。失代尝时，上升。失代尝时，PaCO2正常或降低，正常或降低，pH上升。上升。呼碱呼碱 原发原发PaCO2降低降低 原因：癔症、脑炎、颅脑损伤及呼吸机使用不当，原因：癔症、脑炎、颅脑损伤及呼吸机使用不当，导致肺泡通气增加，导致肺泡通气增加，CO2排出过多。排出过多。血气特点：血气特点：PaCO2下降，下降，pH正常或升高，急性正常或升高，急性呼碱，呼碱，AB正常或略下降。慢性呼碱，正常或略下降。慢性呼碱，AB下降明下降明显，显，AB90%90%，50%50%时警惕氧中毒。时警惕氧中毒。呼吸末压力值呼吸末压力值（PEEPPEEP）：1 1）增加肺泡内压和功能残气量；增加肺泡内压和功能残气量；2 2）使萎陷使萎陷的肺泡复张；的肺泡复张；3 3）对容量和血管外肺水的肺对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；内分布产生有利影响；4 4）改善改善V/QV/Q比例；比例；5 5）增加肺顺应性增加肺顺应性，减少呼吸功减少呼吸功。副作用：副作用：PIPPIP和平均气道压增加和平均气道压增加，回心血流回心血流减少减少。PEEPPEEP值常在值常在3 3-5 5cmHcmH2 2O O。临床事件分析及措施临床事件分析及措施 低氧血症低氧血症 原因：原因：1、管道脱落、漏气、管道脱落、漏气 2、吸氧浓度不合适、吸氧浓度不合适 3、痰液引流不畅、痰痂形成、痰液引流不畅、痰痂形成 4、呼吸机参数设置不合适：、呼吸机参数设置不合适：FIO2、PEEP 5、疾病因素、疾病因素 机械通气时影响机械通气时影响PO2的因素的因素 肺疾病肺疾病 分泌物潴留、感染、气管痉挛、肺不张、分泌物潴留、感染、气管痉挛、肺不张、ARDS、心衰、液体过度负荷心衰、液体过度负荷 心脏疾病心脏疾病 混合静脉血混合静脉血PaO2降低降低 药物药物 血管扩张剂血管扩张剂 气道压气道压 平均气道压、平均气道压、PEEP FiO2 纠正低氧血症的措施纠正低氧血症的措施 目标：目标：FiO260mmHg，SaO290%1.增加增加FiO2，使使PaO2和和SaO290%达目标值以后，再逐渐减少达目标值以后，再逐渐减少 2.加用加用PEEP，3.延长吸气时间，增加延长吸气时间，增加I:E，4.增加潮气量增加潮气量 5.降低氧耗（退热、镇静）降低氧耗（退热、镇静）6.增加氧输送量（纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增增加氧输送量（纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增加心排量）加心排量）高碳酸血症高碳酸血症 原因：原因：1 1、严重面罩漏气漏气（、严重面罩漏气漏气（NIV)NIV)2 2、吸氧浓度过高、吸氧浓度过高 3 3、痰液引流不畅、痰痂形成、痰液引流不畅、痰痂形成 4 4、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，有无管道漏气有无管道漏气 5 5、人、人-机对抗机对抗 6 6、通气不足、通气不足 7 7、疾病因素、疾病因素 通气不足措施通气不足措施 1、解除气道痉挛、解除气道痉挛 2、增加分钟通气量，增加潮气量和、增加分钟通气量，增加潮气量和/或呼吸或呼吸频率频率 3、增加压力支持、增加压力支持 4、增加气道峰流速、增加气道峰流速 5、呼气触发灵敏度调节、呼气触发灵敏度调节 6、调节吸呼比，延长吸气时间、调节吸呼比，延长吸气时间