呼吸机的通气模式及参数.ppt

呼吸机的通气模式及参数呼吸机的通气模式及参数 安徽医科大学第一附属医院呼吸内科安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 胡先纬胡先纬 机械通气的目的机械通气的目的 1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3.减少呼吸肌的作功。4.肺内雾化吸入治疗。5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼衰预防性治疗。通气模式的分类通气模式的分类 完全通气支持（完全通气支持（Full ventilatory support,FVSFull ventilatory support,FVS）*不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出CO。部分通气支持（部分通气支持（Partial ventilatory supportPartial ventilatory support，PVSPVS）*PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。完全通气支持（完全通气支持（FVSFVS）指呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的指呼吸机提供维持有效肺泡通气所需的全部全部工作量工作量。不需患者不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出进行自主呼吸以吸入气体及排出 CO。FVS 适用于：适用于：呼吸停止呼吸停止 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环 自主呼吸驱动力低下自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功不能产生有效的呼吸功 机械通气治疗开始后机械通气治疗开始后 12 小时内小时内，为稳定临床情况及放置必要的为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要治疗和监测导管时也需要 FVS 中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭中枢神经系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹。CMV、A/C 和和 PCV 均能提供均能提供 FVS。当当 IMV（SIMV）8次次/分分，足以维持有效的肺泡通气足以维持有效的肺泡通气，也能提供也能提供 FVS。CMV 常需镇静剂常需镇静剂或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗或麻醉剂以避免呼吸机发生拮抗，故故 CMV 应用较少应用较少，而用而用 SIMV、PCV、A/C 来提供来提供 FVS。部分通气支持（部分通气支持（PVSPVS）PVS 是指患者和呼吸机是指患者和呼吸机共同共同维持有效的肺泡通气维持有效的肺泡通气，即：即：PVS 要求患者有自主呼吸要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量的因呼吸机只提供所需通气量的一部分一部分。PVS 的适应证为：的适应证为：患者有能力进行自主呼吸患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；并能维持一定通气量；自主呼吸与自主呼吸与 PEEP 相结合时相结合时，可避免胸内压过度升高；可避免胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼进行呼吸肌群的锻炼。目前目前 80 的机械通气都应用的机械通气都应用 PVS。除除 CMV、A/C 和单和单纯的纯的 PCV 外外，所有模式均能提供所有模式均能提供 PVS。保留自主呼吸的好处保留自主呼吸的好处:降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器的灌注增加各重要脏器的灌注 改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高 有较好的有较好的 V/Q 比值比值 便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清 便于撤机便于撤机 VA/Q VA/Q VA/Q VA/Q 自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响的影响 通气模式的分类通气模式的分类 常规通气模式常规通气模式 CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP 新的通气模式新的通气模式 PRVC、VSV、BIPAP、APRV、PAV 呼吸机的通气模式呼吸机的通气模式 控制通气控制通气（Controlled Mode Ventilation，CMV）定义：CMV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，表明为时间指令性通气。控制通气控制通气CMV（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CMV主要用于主要用于（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CMV控制通气时测定才准确可靠。CMV主要用于主要用于 CMV 的优缺点的优缺点 CMV 时时，患者不能进行自主呼吸患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾有自主呼吸倾向向，CMV 则抑制患者呼吸努力则抑制患者呼吸努力。这可使患者产生这可使患者产生空气饥饿空气饥饿的感觉的感觉，会显著增加呼吸功会显著增加呼吸功。自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，患者企图患者企图触发呼吸触发呼吸，使辅助呼吸肌和肋间肌收缩使辅助呼吸肌和肋间肌收缩。须应用镇须应用镇静剂和静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼以改进呼吸机效应吸机效应。CMV 时，由于肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调时，由于肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸节作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸碱平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变碱平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。如果长期（如：发热，营养摄取等）来认真调节。如果长期使用使用 CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成将造成呼吸机的撒离困难。呼吸机的撒离困难。辅助通气（Assisted Ventilation，AV）定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1-3L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换（Self-Cycling）。AV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的20%-30%。AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。故常与控制模式联用。辅助控制通气（Assist-control Ventilation,A-CV）定义：定义：结合结合AVAV和和CVCV的特点，通气靠患者的特点，通气靠患者触发，并以触发，并以CVCV的预设频率作为备用。的预设频率作为备用。CMV CMV 和和 A/C A/C 的差别：的差别：A/C A/C 模式时，患者模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。在每次压力在每次压力-时间曲线上升前均出现负向时间曲线上升前均出现负向拐弯波拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力说明每次机械通气均由患者吸气用力触发触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小用功的大小，辅助辅助-控制控制通气通气A-CV A/CA/C 的应用指征的应用指征：呼吸中枢驱动力正常呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功呼吸功。呼吸中枢驱动力正常呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不使呼吸肌不能完成全部呼吸功能完成全部呼吸功。允许患者设定自己的呼吸频率允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正有助于维持正常的常的 PaCOPaCO。间歇指令通气间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation,IMV）定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。者自主呼吸。大多数呼吸机的大多数呼吸机的IMVIMV模式，指令通气以容量切换模式，指令通气以容量切换方式来实施，已有少数呼吸机以压力切换方式方式来实施，已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。来实行指令通气。指令通气的输送不管患者的吸气用力情况指令通气的输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形，负压负压表示吸气表示吸气，正压代表呼气正压代表呼气。间歇指令间歇指令通气通气IMV IMV的缺点的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）定义：进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。SIMV时，在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波 同步间歇同步间歇指令通气指令通气SIMV 1 1.SIMVSIMV 能与患者的自主呼吸相配合能与患者的自主呼吸相配合，可减少患者与可减少患者与呼吸机相拮抗的可能呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸防止呼吸“重叠重叠”，患者患者自觉舒服自觉舒服，能防止潜在的并发症能防止潜在的并发症，如气压伤如气压伤。2 2.与与A/CA/C 比较比较，SIMVSIMV 产生过度通气的可能性较小产生过度通气的可能性较小，能较好维持酸碱平衡能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生减少呼吸性碱中毒的发生这与患者在这与患者在 SIMVSIMV 时能主动控制呼吸频率与潮气时能主动控制呼吸频率与潮气量有关量有关。3.3.呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，呼吸肌萎缩的可能性较小，有利于适时脱机。炼，呼吸肌萎缩的可能性较小，有利于适时脱机。4 4.与与CMVCMV 或或 A/CA/C 相比相比，SIMVSIMV 通气的血流动力学效通气的血流动力学效应较少应较少，与平均气道压力较低有关与平均气道压力较低有关,有助于改善有助于改善V/QV/Q比例比例。5.5.可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。有预设指令通气水平的安全性。SIMVSIMV的优点的优点 1.1.如自主呼吸良好如自主呼吸良好，会使会使 RRRR 频率增加频率增加，可超过原可超过原先设置的频率；先设置的频率；2.2.同步触发的强制通气量同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加潮气量可导致通气量的增加。如患者的自主呼吸如患者的自主呼吸的潮气量为的潮气量为200200 ml,ml,设定的呼吸机设定的呼吸机 SIMVSIMV 潮气量潮气量为为 600600 mlml，则此时的一次潮气量可达则此时的一次潮气量可达 800800 mlml。3.3.如病情恶化如病情恶化，自主呼吸突然停止自主呼吸突然停止，则可发生通气则可