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各种胎儿监测方法的评价各种胎儿监测方法的评价 首都医科大学附属北京妇产医院首都医科大学附属北京妇产医院 范范 玲玲 常用胎儿监测方法常用胎儿监测方法 电子胎心监护电子胎心监护 胎动计数、羊水性状胎动计数、羊水性状 胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分 超声多普勒血流监测超声多普勒血流监测 胎儿酸碱状态（头皮血气测定、血乳酸测定、胎胎儿酸碱状态（头皮血气测定、血乳酸测定、胎儿脉冲血氧测定）儿脉冲血氧测定）电子胎儿监护电子胎儿监护(electronic fetal(electronic fetal monitoring,EFM)monitoring,EFM)美国儿童健康与人类发展研究院美国儿童健康与人类发展研究院(National Institute of(National Institute of Child Health and Human Development,NICHD)Child Health and Human Development,NICHD)美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会(ACOG)(ACOG)母胎医学学会母胎医学学会 20082008年联合举办专题研讨会，更新了电子胎心监护的定义、年联合举办专题研讨会，更新了电子胎心监护的定义、图形判读图形判读 提出胎儿监护的三级解释体系提出胎儿监护的三级解释体系(正常、非典型、异常正常、非典型、异常)电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)完整的完整的EFM描述应包括以下内容描述应包括以下内容:子宫收缩子宫收缩 FHR基线基线 FHR基线的变异基线的变异 加速情况加速情况 周期性或间断性的减速周期性或间断性的减速 以及以及FHR的变化趋势的变化趋势 电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)子宫收缩频率子宫收缩频率:指超过指超过30min30min监护过程中监护过程中,平均平均10min10min内的收缩次数内的收缩次数 正常正常:超过超过30min30min监测中监测中,每每10min10min平均宫缩小于等于平均宫缩小于等于5 5次次 宫缩过频宫缩过频(tachysystole):(tachysystole):超过超过30min30min监测中监测中,每每10min10min平平均宫缩大于均宫缩大于5 5次次 以往应用的宫缩过度刺激以往应用的宫缩过度刺激(hyperstimulation)(hyperstimulation)与过强收与过强收缩缩(hypercontractility)(hypercontractility)未给出定义未给出定义,今后应当予以废弃今后应当予以废弃 电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)FHR基线：在基线：在10min内平均每分钟心跳次数内平均每分钟心跳次数(bpm)除外加速、减速期以及除外加速、减速期以及FHR变异超过变异超过25bpm 在任何一个在任何一个10min内，必须存在至少内，必须存在至少2min的可辨认基的可辨认基线段线段(并非连续并非连续)，否则该时段的，否则该时段的FHR基线不确定基线不确定 FHR基线异常：基线异常：小于小于110bpm称心动过缓称心动过缓 大于大于160bpm称心动过速称心动过速 电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)FHRFHR的基线变异分为以下几类的基线变异分为以下几类:变异消失变异消失:不能检测到振幅的变化不能检测到振幅的变化 轻度变异轻度变异:振幅变化可被检测但小于等于振幅变化可被检测但小于等于5bpm5bpm 中度变异中度变异:振幅变化在振幅变化在6 625bpm25bpm 显著变异显著变异:振幅变化大于振幅变化大于25bpm25bpm 电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)FHRFHR加速：加速：表现为突然上升，从起始到波峰的加速时间小于表现为突然上升，从起始到波峰的加速时间小于30s30s 波峰波峰15bpm15bpm，且从起始到恢复的加速时间，且从起始到恢复的加速时间15s15s 延长加速：延长加速：持续时间应在持续时间应在2 210min10min之间之间 延长加速持续时间大于等于延长加速持续时间大于等于10min,10min,被视为基线率改变被视为基线率改变 3232周周,FHR,FHR加速是指波峰加速是指波峰10 bpm,10 bpm,且持续时间且持续时间10s10s 电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)FHRFHR减速：减速：依据其特性可分为三类依据其特性可分为三类:晚期、晚期、早期早期 可变减速可变减速(见表见表1)1)电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)延长减速延长减速 FHRFHR减少显著大于等于减少显著大于等于15 bpm15 bpm，持续，持续2 210min10min 当减速持续时间超过当减速持续时间超过10min10min时视为基线改变时视为基线改变 FHRFHR的正弦波：的正弦波：FHRFHR基线有显著平滑的正弦波型，周期频率在基线有显著平滑的正弦波型，周期频率在3 35 5次次/min/min，持续时间，持续时间20min20min 电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)反复性减速；反复性减速；在任何一个在任何一个20min的观察阶段内，的观察阶段内，FHR减速发减速发生子宫收缩次数生子宫收缩次数50%间歇性减速：间歇性减速：在任何一个在任何一个20min的观察阶段内，的观察阶段内，FHR减速发减速发生率宫缩的生率宫缩的50%电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)胎心率图形的判读胎心率图形的判读:三级分类系统三级分类系统(见表见表2)2)类为正常图形类为正常图形 类为不确定图形类为不确定图形 需要评估和继续监护并重新评估需要评估和继续监护并重新评估 类为异常图形类为异常图形 胎动计数胎动计数 是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一接方法之一 强有力的胎动是胎儿健康的可信指标强有力的胎动是胎儿健康的可信指标 胎动计数受主观因素影响很大胎动计数受主观因素影响很大 胎动计数胎动计数 胎动计数用于监测胎儿以减少不良围产结局胎动计数用于监测胎儿以减少不良围产结局 其临床意义研究结论不同其临床意义研究结论不同 Cochrane(2009)4Cochrane(2009)4个随机对照研究系统评价，个随机对照研究系统评价，7137071370名孕妇名孕妇,结论结论:尚无足够证据说明应推荐所有孕妇或高危孕妇计尚无足够证据说明应推荐所有孕妇或高危孕妇计数胎动数胎动 Mangesi L,Hofmeyr GJ.Fetal movement counting for assessment of Mangesi L,Hofmeyr GJ.Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing.Cochrane Database Syst Rev.The Cochrane fetal wellbeing.Cochrane Database Syst Rev.The Cochrane Library,2009,Issue 3:CD004909.Library,2009,Issue 3:CD004909.胎动计数胎动计数 SOGCSOGC建议：建议：高危孕妇高危孕妇2626-3232周开始每天监测胎动（周开始每天监测胎动（AA）健康孕妇，孕晚期应知道胎动的重要性，并自觉胎动减少健康孕妇，孕晚期应知道胎动的重要性，并自觉胎动减少时进行胎动计数（时进行胎动计数（BB）计数计数2 2小时胎动小时胎动6 6次，应进一步查次，应进一步查NSTNST、BPPBPP，全面评估处，全面评估处理理 Liston R,Sawchuck D,Young D.Fetal health surveillance:antepartum and Liston R,Sawchuck D,Young D.Fetal health surveillance:antepartum and intrapartum consensus guideline J.J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9 intrapartum consensus guideline J.J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9 Suppl 4):S3Suppl 4):S3-5656 胎动计数胎动计数 胎动监测可提供有价值的信息胎动监测可提供有价值的信息 胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准 胎动不活跃和减少时需结合其它客观方法评估，胎动不活跃和减少时需结合其它客观方法评估，如生物物理评分、电子胎心监护等如生物物理评分、电子胎心监护等 羊水胎粪污染羊水胎粪污染 足月妊娠羊水胎便污染者足月妊娠羊水胎便污染者12%-22%，羊水胎便污染临床意义：羊水胎便污染临床意义：过去：和胎儿缺氧有一定关系过去：和胎儿缺氧有一定关系 现在：表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟现在：表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟 脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强 羊水胎粪污染羊水胎粪污染 已有证据表明：缺氧和酸中毒本身不会导致胎粪排除已有证据表明：缺氧和酸中毒本身不会导致胎粪排除（BB）许多研究表明：当许多研究表明：当FHRFHR图形异常时，胎粪的排出则可能与图形异常时，胎粪的排出则可能与胎儿酸中毒、不良围产儿预后有关胎儿酸中毒、不良围产儿预后有关 单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志，仅仅是连续胎单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志，仅仅是连续胎心监护的指征心监护的指征 关键看关键看EFM EFM 提示提示FHRFHR正常，胎儿酸中毒的几率就会减少，正常，胎儿酸中毒的几率就会减少，没必要立即终止妊娠没必要立即终止妊娠 羊水胎粪污染与羊水胎粪污染与MASMAS 胎儿羊水吸入很常见胎儿羊水吸入很常见 羊水量正常羊水量正常胎粪被稀释胎粪被稀释通过正常的生理通过正常的生理机制被清除，不引起症状机制被清除，不引起症状 羊水量少胎粪稠厚时羊水量少胎粪稠厚时不能被稀释、清除不能被稀释、清除造成血管收缩、气道阻塞造成血管收缩、气道阻塞肺损伤肺损伤 稠厚的胎粪羊水污染是稠厚的胎粪羊水污染是MASMAS的独立因素的独立因素 胎儿生物物理评分（胎儿生物物理评分（BPPBPP）应用多项生物物理现象进行综合评定，被誉为胎应用多项生物物理现象进行综合评定，被誉为胎儿儿ApgarApgar评分法评分法 NSTNST、FBMFBM、FMFM、FTFT及及AFVAFV 每一项每一项2 2分，总分为分，总分为1010分分 8 8分为正常分为正常 6 6分为可疑，积极复查分为可疑，积极复查 4 4分应积极终止妊娠分应积极终止妊娠 胎儿生物物理评分（胎儿生物物理评分（BPPBPP）前前4 4项受中枢神经系统支配，其功能出现有早晚项受中枢神经系统支配，其功能出现有早晚 胎儿张力调节中枢：胎儿张力调节中枢：7.57.5-8.58.5周周 胎动调节中枢：胎动调节中枢：9 9周周 胎儿呼吸运动调节中枢：胎儿呼吸运动调节中枢：2020-2121周周 胎心率调节中枢：胎心率调节中枢：2424-2626周周 越早具备功能活动的中枢部位，失去功能活性越晚越早具备功能活动的中枢部位，失去功能活性越晚 调控中心成熟越晚者，对缺氧的敏感性越高调控中心成熟越晚者，对缺氧的敏感性越高 胎儿生物物理评分（胎儿生物物理评分（BPPBPP）CochraneCochrane最新系统评价最新系统评价 纳入纳入5 5篇符合标准的随机对照研究，篇符合标准的随机对照研究，29742974例例 在高危孕妇中比较在高危孕妇中比较BPPBPP和其它监护手段和其它监护手段 结果：结果：两组围产儿死亡率、两组围产儿死亡率、5 5分钟分钟 ApgarApgar7 7分分 比例无明显差异比例无明显差异 BPPBPP组剖宫产率明显增加组剖宫产率明显增加 目前尚缺少足够随机对照研究证据