呼吸系统炎症诊治新方法.ppt

内 容 一、认识FeNO 二、临床背景 三、了解产品 一、认识一、认识FeNO Fraction exhaled Nitric Oxide，部分呼出气一氧化氮，简称为FeNO或eNO。FeNO 按 ppb 的浓度单位表示，等价于一升中的纳升含量。10-9 FeNO与呼吸道疾病存在相关性 哮喘哮喘 呼吸道感染呼吸道感染 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 慢性阻塞性肺病发作慢性阻塞性肺病发作 激素治疗者激素治疗者 原发性纤毛功能障碍原发性纤毛功能障碍 囊性纤维病变囊性纤维病变 吸烟者吸烟者 FeNO的发展简史 2005年ATS和ERS制定eNO检测技术标准 1998年诺贝尔生物医学奖 2003年美国FDA批准eNO临床检测 2011年ATS更新了eNO临床应用指南，规范指导临床应用 1993年体内发现NO 2009年ATS/ERS联合推荐eNO作为哮喘管理手段 一氧化氮化氮测定(FeNO)已经标准化 欧洲呼吸学会(ERS)先后于1997年，2001年和2005年、美国胸科学会(ATS)于1999首次制订了FENO测定的程序标准及指南，ATS于2011年发布了临床应用指南 FeNO在国内的应用情况 2007年年 一氧化氮呼气测定列入全国医疗服务收费项目一氧化氮呼气测定列入全国医疗服务收费项目 2011年年 列入卫生部呼吸内科国家临床重点专科建设项目评分标准列入卫生部呼吸内科国家临床重点专科建设项目评分标准 2012年年 上海地区医保收费项目上海地区医保收费项目 2013年年 上海地区开展上海地区开展eNO检测项目的医院突破检测项目的医院突破50余家余家 上海儿童哮喘发病率10.6%中国有3000万哮喘患者 二、二、临床背景临床背景 2011年ATSFeNO临床应用指南 嗜酸性气道炎症检测嗜酸性气道炎症检测 哮喘，慢性咳嗽等的鉴别诊断哮喘，慢性咳嗽等的鉴别诊断 指导激素治疗指导激素治疗 预测激素治疗反应，调整剂量预测激素治疗反应，调整剂量 An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels(FENO)for Clinical Applications eNO和肺功能检查反映不同病理性质两者无平行关系 肺功能检查反映气道的阻塞程度，而eNO则反映气道炎症是否存在及其严重程度以及对激素的敏感性。FeNO判断气道炎症及激素敏感性 气道炎症时肺功能检查阳性率=35%Smith et al.AJRCCM.,2004 血管或气道 炎症或药物 一氧化氮 细胞中精氨酸脱氨基产生内源性一氧化氮 内源性一氧化氮具有生物指示与调节作用 炎症反应或药物等可促进或抑制一氧化氮产生 呼吸系统 心血管系统 神经系统 消化系统 免疫系统 泌尿系统 生殖系统 其它.,一氧化氮 诊疗作用 炎症计 监测仪 治疗仪 药 物 保健品 其它 呼吸道NO的生成 产生产生NO的细胞的细胞：气道上皮细胞 I型肺泡细胞 肺血管的内皮细胞 气道的胆碱能神经细胞 NO的生理作用：的生理作用：调节支气管舒张 调节肺血管的舒张 具有临床意义的FeNO界定值 成人 50ppb 儿童12岁 35ppb 诊断提示 1）嗜酸性粒细胞性炎症可能小；2）糖皮质激素有反应性可能小。结合临床 高度提示:1）嗜酸粒细胞性炎症；2）糖皮质激素反应好。An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels(FENO)for Clinical Applications 推荐基于个人的长期监测 测试变化情况测试变化情况 50 ppb 显著升高 10 ppb 20%显著降低 10 ppb 20%An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels(FENO)for Clinical Applications 第 16 页 COPD 哮喘哮喘 慢咳慢咳 FeNO目前临床主要常规应用临床主要常规应用 FeNO在哮喘诊治中的作用 哮喘的辅助诊断哮喘的辅助诊断 哮喘管理哮喘管理 指导激素用药指导激素用药 Adapted from:Smith AD et al.Am J Respir Crit Care Med.2004;169(4):473-478.敏感度敏感度 特异度特异度 阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值(%)(%)(%)(%)Peak flow increase with steroid 15%24 100 100 69 FEV1 improvement with steroid 15%12 100 100 66 FEV1 80%predicted 29 100 100 71 FEV1/FVC 3%86 88 80 92 FENO50 20 ppb 88 79 70 92 FeNO对哮喘的诊断价值 年 月 日 周 eNO 肺功能异常肺功能异常(气道阻塞气道阻塞)出现症状出现症状 气道高反应阳性气道高反应阳性(支气管激发试验支气管激发试验)Piacentini et.al.JACI 1999 eNO症状症状肺功能检查肺功能检查支气管激发试验支气管激发试验 哮喘管理 受试者不同监测指标的出现顺序 eNO50ppb提示哮喘发作风险增加 Pijnenburg MW et al.Thorax.2005;60(3):215-218.Sensitivity 1-Specificity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 49 ppb 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 FENO 58 FENO 49 FENO 24 FENO 7 敏感度:71%特异度:93%Flow rate=50 mL/s*停用激素治疗4周后eNO levels 49 ppb 高度提示复发风险 哮喘管理 提示药物选择 评估药物疗效 J Allergy Clin Immunol 2003:111:256-62 规范治疗使用后：监测指标改善依次为 eNO值 症状肺功能指标气道反应性 改善 激素 症状 气道高反应 指导激素用药 急性发作率：对照组：0.615/孕妇 FENO组：0.288/孕妇 IRR:0.49 SE:0.107 P:0.001 FeNO控制组急性发作率显著下降，同时激素使用量也显著下降 根据eNO调整治疗,减少激素用量和哮喘发作 指导激素用药 FeNO与慢性咳嗽 马洪明等.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨中华结核和呼吸杂志 2003;26(11):675-678.病因 症状 eNO测定 治疗 咳嗽变异性哮喘(CVA)刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽为主 显著升高显著升高 ICS 上气道咳嗽综合征(UACS)发作性或持续性咳嗽、白天为主 正常或升高 鼻腔吸入激素、抗组胺药物等 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)干咳或晨咳，有少许黏痰，但无气喘及呼吸困难症状、肺功能正常 显著升高显著升高 ICS 胃食道反流(GERC)伴随胸骨烧灼感觉、嗳气、反酸等 正常 抗胃酸 eNO 高 正常 ICS CVA EB PNDS GERC 慢性咳嗽诊断与治疗指南，中华呼吸病杂志 2009 传统检测流程与FeNO检测 FeNO用于指导慢性咳嗽治疗 (Hahn PY,et al:Mayo Clin Proc 2007;82:1350-5)Hahn PY,et al:Mayo Clin Proc 2007;82:1350-5 FENO38ppb时，约时，约90%使用激素有效使用激素有效 AECOPD 病人 嗜酸性粒细胞升高 Marina S,et al:Am J Respir Crit Care Med,2001;163:13049 FeNO与COPD AECOPD患者FeNO明显升高 Kersul A L,et al:Arch Bronconeumol,2011;47:176-83 FeNO与COPD Antus B A，et al:Respirology(2010)15,472477 FeNO预测AECOPD患者对治疗的反应 FeNO与COPD FeNO在临床上的主要应用：作为哮喘、慢咳、AECOPD等筛选、早期诊断和鉴别诊断的工具 作为抗炎治疗药物应答早期客观量化指标 评估病情控制水平 评估治疗效果 评估治疗依从性 临床应用小结 病例分享 病例分享两则 ENO:527 PPb 诊断：诊断：咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 病例分享一 呼出气一氧化氮临床应用研讨会2012-11-22 上海 第一、二个月第一、二个月 舒利迭舒利迭 250 1吸吸 BID 仍夜咳，频率减少仍夜咳，频率减少 eNO：279 ppb 第三个月第三个月 舒利迭舒利迭 250 1吸吸 BID 顺尔宁顺尔宁 咳嗽，夜眠好咳嗽，夜眠好 eNO：198 ppb 第四个月第四个月 舒利迭舒利迭 250 1吸吸 BID 辅舒良辅舒良 无咳嗽，夜眠好无咳嗽，夜眠好 eNO：74ppb 病例分享一 呼出气一氧化氮临床应用研讨会2012-11-22 上海 病例：男，12岁 症状：哮喘，运动后哮喘程度增加,就诊时有咳嗽,鼻塞,鼻痒等症状,肺功能测定诊断混合性通气功能障碍(FEV1 55.4%,PEF 35%)病史：无正规治疗,哮喘反复发作史10年 诊断：哮喘三级诊断：哮喘三级 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 ENO:151 PPb 病例分享二 呼出气一氧化氮临床应用研讨会2012-11-22 上海 2012.5.16 ENO:151 PPb 信必可信必可160+4.5 BID 强的松强的松 5mg 3天天 顺尔宁开瑞坦希舒美顺尔宁开瑞坦希舒美 3天天 不咳喘不咳喘 仍有鼻塞仍有鼻塞 鼻涕鼻痒鼻涕鼻痒喷嚏喷嚏 评分评分 3 2012.8.23 ENO:88 PPb 信必可信必可160+4.5 BID 辅舒良辅舒良 仍有鼻痒喷嚏仍有鼻痒喷嚏 评分评分 2 2012.10.25 ENO:44PPb 信必可信必可160+4.5 QD 病例分享二 呼出气一氧化氮临床应用研讨会2012-11-22 上海 谢谢！谢谢！