周朝霞、急诊抗感染诊疗思维.ppt

概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 重视急诊科感染的诊治重视急诊科感染的诊治 感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴跨系统、跨科，伴有有MODS，常滞留急诊科，常滞留急诊科 急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1 3.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等等.世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515.4.薛晓艳薛晓艳.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD 2.75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗2 3.复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常见疾病是外科常见疾病 4.泌尿系统感染泌尿系统感染 5.急性扁桃体炎急性扁桃体炎 6.脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎(原发性原发性/继发性继发性)3 急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病 急诊科医师面临的挑战急诊科医师面临的挑战 面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断 面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重：识别严重感染，分级分期，推断耐药菌的可能性感染，分级分期，推断耐药菌的可能性 如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择指征和方法，治疗用药的选择 抗感染治疗面临的困惑抗感染治疗面临的困惑诊断诊断 微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难 缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料 特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难 认识误区：重症感染医院感染，医院感染认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟 1、预防用药混乱预防用药混乱 2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素混合感染问题，滥用抗生素 3、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服 4、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化 5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案 抗感染治疗面临的困惑抗感染治疗面临的困惑治疗治疗 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 定定 义义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与与HAP的区别的区别 CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-81 CAP临床诊断依据 1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛有脓痰，或胸痛 2.发热发热 3.肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音 4.WBC10109/L或或50%2、PaO2/F1O2250 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl 诊断：2条次要标准或1条主要标准 严重社区获得性肺炎的标准严重社区获得性肺炎的标准 次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率30 次次/min PaO2/FiO2 250 多肺段浸润多肺段浸润 意识模糊意识模糊/定向障碍定向障碍 尿毒血症（尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计数4000 个个/mm3）血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数100 000 个个/mm3）低体温（深部体温低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏 主要标准主要标准 有创性机械通气有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 CURB 65 index 1、Age65 2、R=30次/min （Respiratory rate）3、收缩压、收缩压90,舒张压舒张压7 （Urea nitrogen）5、意识障碍（、意识障碍（Consciousness）0个，死亡率个，死亡率1 1 2个，个，8；3 4个，个，30 PSI 评分标准 患者特点患者特点 评定分数评定分数 人口学因素人口学因素 年龄年龄 男男 岁数岁数 女女 岁数岁数-10 在护理单位住院在护理单位住院+10 合并疾病合并疾病 肿瘤肿瘤+30 肝脏疾病肝脏疾病+20 充血性心衰充血性心衰+10 脑血管疾病脑血管疾病 +10 肾脏疾病肾脏疾病+10 PSI 评分标准 患者特点患者特点 评定分数评定分数 体检结果体检结果 精神状态改变精神状态改变+20 呼吸频率呼吸频率30次次/分钟分钟+20 收缩压收缩压90mmHg+20 体温体温40+15 脉搏脉搏125次次/分钟分钟+10 实验室和实验室和X线检查线检查 动脉血动脉血pH值值30mg/dL+20 钠钠250mg/dL +10 红细胞压积红细胞压积30%+10 动脉血氧分压动脉血氧分压60 mmHg+10 胸腔积液胸腔积液+10 危险分级危险分级 评评 分分 验证队例验证队例 患患 者者 死亡率（死亡率（%）推荐治疗地点推荐治疗地点 51 3034 0.1 门门 诊诊 130 9333 29.2 住住 院院 根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 ATS对CAP诊断的分层（2001）组别 判定因素 门诊患者，无心肺疾病，无修正因子门诊患者，无心肺疾病，无修正因子 门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和）和/或其它修正因子（或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）和革兰阴性杆菌感染危险因素）住院未入住院未入ICU，伴下列情况：，伴下列情况：a.有心肺疾病和有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）或其他修正因子（包括来自敬老院）b.无心肺疾病和无心肺疾病和/或其他修正因子或其他修正因子 ICU患者，伴下列情况患者，伴下列情况 a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素 b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素 我国对CAP诊断的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199）病例 男性，53岁，发热10余天，伴咳嗽咳痰3天，较晚慢支 入院查体体温38.8，脉搏136次/分，呼吸39次/分，血压90/50mmHg，急性热病容，精神差，右下肺可闻及管状呼吸音及少许湿罗音，单位卫生所查血常规WBC 14.1*109/L，NEUT 0.732，拍胸部正位片提示双侧肺炎。血气分析：血气分析：PH 7.39，PCO2 4.0 kPa，PO2 5.7kPa ，st.HCO3 19.50mmol/L,cHCO3 17.8mmol/L,O2sat 79.1%,BE-5.6mmol/L 肾功BUN8.7mmol/L，血常规：WBC 2.45*109/L，NEUT 0.821 初步诊断 重症肺炎 型呼衰（型呼衰（CURB65 3分，死亡率分，死亡率30%，PSI评分评分133分，分，级级）慢性支气管炎（稳定期）概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 检测手段检测手段 特特 点点 培养培养(包括痰包括痰培养、血培培养、血培养养)痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养 经纤维支气经纤维支气管镜检测管镜检测 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断 应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检 血清学检测血清学检测 用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法 抗原检测抗原检测 对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型型I型型 PCR检测检测 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型 目前目前CAP常用检测手段常用检测手段 关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者 2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利 影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义 尚不肯定。关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义（长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素滥用、支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS）关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 5、所有病人都应该进行X线检查 6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位采血）关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性收集患者纤维支气管镜标本。痰细菌性检查标本 1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰 2、送检：2h；或保留4、24h，（肺炎链球菌不可保留）3、实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC