呼吸科教学查房[1].20080715ppt.ppt

中国医科大学附属四院中国医科大学附属四院 呼吸科教学查房讨论会呼吸科教学查房讨论会 主任医师：王笑歌主任医师：王笑歌 主治医师：陈东红主治医师：陈东红 住院医师：徐传利住院医师：徐传利 病例特点病例特点 性别性别:男男 年龄年龄:29:29岁岁 婚姻婚姻:已已婚婚 职业职业:技术员技术员 住院号：住院号：4402444024 入院日期入院日期:2008:2008年年6 6月月2323日日 病例特点病例特点 主主 诉：诉：寒战、发热寒战、发热3 3天，干咳天，干咳1 1天天 起病特点：急性起病起病特点：急性起病 半月前有下呼吸道半月前有下呼吸道 感染患儿接触史及疲劳和受凉史感染患儿接触史及疲劳和受凉史 伴随症状：头痛及四肢肌痛伴随症状：头痛及四肢肌痛 诊疗经过：扑热息痛片、速效感冒胶囊诊疗经过：扑热息痛片、速效感冒胶囊 一般状况：精神体力尚可，饮食、睡眠欠佳一般状况：精神体力尚可，饮食、睡眠欠佳 二便正常、体重无明显减轻二便正常、体重无明显减轻 既往史既往史 健康健康 否认肝炎、结核史否认肝炎、结核史 青霉素过敏青霉素过敏 无手术、外伤史无手术、外伤史 无吸烟史无吸烟史 体格检查体格检查 T 39.3T 39.3 P 110 P 110 次次/分分 R 22 R 22 次次 /分分 Bp 125/80mmHgBp 125/80mmHg 神清语明，急热面容，口唇无发绀神清语明，急热面容，口唇无发绀 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音 门诊检查结果报告门诊检查结果报告 血常规血常规 WBC 7.52WBC 7.5210109 9 /L N 75.2%/L N 75.2%胸胸 片片 双肺纹理增强，左下淡片影及右中双肺纹理增强，左下淡片影及右中 叶高密度条片影叶高密度条片影 肺肺 CT CT 右中叶及左下叶可见斑片状、索条状右中叶及左下叶可见斑片状、索条状 高密度影及实变影高密度影及实变影 血清钾血清钾 3.3 mmol/l(23/6 3.3 mmol/l(23/6 干化学法干化学法)支原体抗体支原体抗体 -1 1：8080（23/623/6酶联免疫法）酶联免疫法）入院后入院后2424小时内理化检查结果小时内理化检查结果 细菌涂片：痰抗酸杆菌阴性细菌涂片：痰抗酸杆菌阴性 找到革兰阳性球菌找到革兰阳性球菌/革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 血常规血常规:WBC 6.19WBC 6.1910109 9 /L N 75.54/L N 75.54%肝肝 功：功：ALT 42.5 mmol/L AST 68.9 mmol/LALT 42.5 mmol/L AST 68.9 mmol/L 肾肾 功功:BUN 5.6 mmol/L CR 97 BUN 5.6 mmol/L CR 97 mol/Lmol/L 血血 糖：糖：5.58 mmol/L 5.58 mmol/L 血沉血沉:25mm/h:25mm/h 心肌酶学：心肌酶学：CK 386 mmol/LCK 386 mmol/L 结核抗体结核抗体:阴性阴性 心电图：窦性心律，大致正常心电图：窦性心律，大致正常 肺肺CTCT（6 6月月2323日）日）右肺中叶外亚段见融合片影右肺中叶外亚段见融合片影 肺肺CTCT（6 6月月2323日）日）左肺下叶外基底段见融合片影左肺下叶外基底段见融合片影 临床初步诊断临床初步诊断 双肺肺炎双肺肺炎 病原学病原学:支原体肺炎？支原体肺炎？肺炎球菌肺炎？肺炎球菌肺炎？流感嗜血杆菌肺炎？流感嗜血杆菌肺炎？治疗经过治疗经过 1.1.一般治疗一般治疗 静脉补液量静脉补液量1500ml/d1500ml/d 口服补液量口服补液量2000ml/d 2000ml/d 补钾补钾 3.0/d3.0/d 2.2.抗生素治疗抗生素治疗 阿齐霉素注射液阿齐霉素注射液 0.5 VS0.5 VS 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml 500ml 静滴静滴 1/d1/d 3.3.辅助治疗辅助治疗 体温达体温达3939以上予以上予 布洛芬混悬液布洛芬混悬液10mlml口服口服 4.完善检查完善检查 病原学病原学、肝、肾功能、肝、肾功能、心电图及、心电图及 与本病相关的实验室等理化检查与本病相关的实验室等理化检查 诊治三天后病情转归诊治三天后病情转归（26/626/6）体温不下降体温不下降 -仍持续在仍持续在3838-4040 咳嗽加重咳嗽加重 -需要镇咳药治疗需要镇咳药治疗 肺部体征肺部体征 -出现左下肺湿啰音出现左下肺湿啰音 肺部影像学肺部影像学 -病变面积扩大病变面积扩大(20%)(20%)实验室检查实验室检查 -MPMP：1 1：320320 痰细菌培养阴性痰细菌培养阴性 体温表体温表 36.536.5373737.537.5383838.538.5393939.539.5404040.540.5414141.541.50.511.522.53治疗天数治疗天数体温(摄氏度)体温(摄氏度)体温体温23/623/6-26/626/6肺部肺部CTCT比较比较 肺肺CT23/6（左）与（左）与26/6（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓 23/623/6-26/626/6肺部肺部CTCT比较比较 肺肺CT23/6（右）与（右）与26/6（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓 请查房目的请查房目的 诊断是否正确诊断是否正确 (病原学病原学)?)?病情是否加重病情是否加重?VSVS 并发症？并发症？治疗是否有效治疗是否有效?是否需要调整治疗方案？是否需要调整治疗方案？完善那些完善那些检查？检查？思考题思考题 通过问病史及查体后通过问病史及查体后 假如是你在门诊遇到的病人假如是你在门诊遇到的病人 你考虑应该做哪些检查？你考虑应该做哪些检查？你能想到的诊断有哪些？你能想到的诊断有哪些？建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维 如何建立印象诊断？如何建立印象诊断？了解病史结合临床了解病史结合临床 目前诊断是否确立？目前诊断是否确立？提供诊断金指标提供诊断金指标 诊断依据是否充分？诊断依据是否充分？掌握诊断标准掌握诊断标准 提出哪些相关辅助检查？提出哪些相关辅助检查？病原学病原学 并发症并发症 病情评估病情评估 预后预后 鉴别诊断鉴别诊断 诊疗计划是否科学诊疗计划是否科学?病情转归病情转归:好转、迁延、并发病、死亡好转、迁延、并发病、死亡 诊断流程诊断流程 病因、临床表现、影像学检查病因、临床表现、影像学检查 考虑其他疾病考虑其他疾病 排除肺炎排除肺炎 肺炎肺炎 痰痰 血培养血培养 复查或其复查或其 他诊断他诊断 拟诊拟诊 痰涂片痰涂片 痰培养痰培养 结合其他检结合其他检 查诊断查诊断 确诊确诊 思考题思考题 何谓社区获得性肺炎何谓社区获得性肺炎?肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准?本病人是否符合诊断标准本病人是否符合诊断标准?CAP CAP 概念概念 是指在是指在医院外罹患医院外罹患的感染性肺的感染性肺实质性炎症，包括具有实质性炎症，包括具有明确潜伏明确潜伏期期的病原体感染、而在的病原体感染、而在入院后平入院后平均潜伏期内均潜伏期内发病的肺炎发病的肺炎 肺炎诊断标准肺炎诊断标准 1.1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重状加重,并出现脓性痰伴或不伴胸痛并出现脓性痰伴或不伴胸痛 2.2.发热发热 3.3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿性啰音闻及湿性啰音 4.4.WBC10WBC1010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或不伴中，伴或不伴中性粒细胞核左移性粒细胞核左移 5.5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上以上1414项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项除外非感染性疾项除外非感染性疾病可诊断病可诊断 本病例诊断依据本病例诊断依据 1.1.半月前有患儿接触史半月前有患儿接触史 长跑劳累为诱因长跑劳累为诱因 2.2.发热发热3 3天天 咳嗽咳嗽1 1天天 少量黄粘痰少量黄粘痰 3.3.查体：查体：T 39.3 R 22T 39.3 R 22次次/分分 急性面容急性面容 咽充血咽充血 双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗 未闻及啰音未闻及啰音 4.4.肺肺CTCT：右中叶及左下叶可见沿支气管走行：右中叶及左下叶可见沿支气管走行 斑片状斑片状 索条状高密度影及实变影索条状高密度影及实变影 5.5.血常规血常规 WBC 7.52WBC 7.5210109 9 /L N 75.2%/L N 75.2%6.MP(6.MP(免疫酶联法免疫酶联法)1)1：80(80(患病患病4 4天天)MP(MP(免疫酶联法免疫酶联法)1:320()1:320(患病患病1010天天)请查房目的请查房目的 诊断是否正确诊断是否正确 (病原学病原学)?)?病情是否加重病情是否加重?VSVS 并发症？并发症？治疗是否有效治疗是否有效?是否需要调整治疗方案？是否需要调整治疗方案？完善那些完善那些检查？检查？特征性分析特征性分析 环境学：环境学：社区感染社区感染 急性起病急性起病 患病半月前有下呼患病半月前有下呼 吸道感染患儿接触史及疲劳和受凉史吸道感染患儿接触史及疲劳和受凉史 病程早期呼吸道症状不明显病程早期呼吸道症状不明显MPMP感染特点感染特点 伴随症状伴随症状：寒战：寒战 高热高热 头痛及四肢肌痛头痛及四肢肌痛 病程演变：病程演变：持续高热持续高热 咳嗽加重咳嗽加重 出现黄痰出现黄痰 特征性分析特征性分析 病原学：病原学：细菌涂片细菌涂片:找到找到G G+球菌球菌/G/G-杆菌杆菌 -口咽部正常寄生菌口咽部正常寄生菌 M P :MP(MP(免疫酶联法免疫酶联法)1)1：80(80(患病患病4 4天天)MP(MP(免疫酶联法免疫酶联法)1:320()1:320(患病患病1010天天)-抗体形成时间抗体形成时间 酶系改变酶系改变:AST 68.9 mmol/L CK 386 mmol/LAST 68.9 mmol/L CK 386 mmol/L -MP感染肺外损害表现感染肺外损害表现 痰培养阴性痰培养阴性:标本量太少或取才不规范标本量太少或取才不规范 -患病第三天出现患病第三天出现黄色粘稠痰黄色粘稠痰 迟发表现迟发表现=继发感染继发感染 特征性分析特征性分析 影像学：影像学：多肺叶多肺叶/多肺段多肺段/多形态多形态 右肺中叶外亚段右肺中叶外亚段 左肺下叶外基段左肺下叶外基段 段性、小叶、并间质性肺炎段性、小叶、并间质性肺炎 基本局限基本局限 部分融合大片影部分融合大片影 随病情进展逐渐趋向实变随病情进展逐渐趋向实变/病变面积增大病变面积增大 23/623/6-26/626/6肺部肺部CTCT比较比较 肺肺CT23/6（左）与（左）与26/6（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓 23/623/6-26/626/6肺部肺部CTCT比较比较 肺肺CT23/6（右）与（右）与26/6（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓 特征性分析特征性分析 经验治疗：经验治疗：单一大环内酯类抗菌素治疗单一大环内酯类抗菌素治疗 疗效欠佳疗效欠佳 国内多中心（国内多中心（1717）研究提示：）研究提示：肺炎球菌肺炎球菌70%70%以上对大环内酯类抗菌素耐药以上对大环内酯类抗菌素耐药 印象诊断印象诊断 病病 原原 学学:多重病原体感染多重病原体感染(MP、G+)解解 剖剖 学学:双肺肺炎双肺肺炎(多肺叶多肺叶/多肺段多肺段/多形态多形态)患病环境患病环境:社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)确立诊断确立诊断 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 肺部混合性感染肺部混合性感染 支原体肺炎支原体肺炎 细菌性肺炎（肺炎球菌可能性大）细菌性肺炎（肺炎球菌可能性大）肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 支原体肺炎是由支原体肺炎是由MPMP引起的急性呼吸道感染引起