各种急性大出血的处理.ppt

外科术后大出血的处理外科术后大出血的处理 外二区外二区 李丽钦李丽钦 术后出血的发生率术后出血的发生率 外科病人术后出血是常见的合并症，几乎所有手术术后都留有引流管或引流片，跟手术部位、手术创伤大小及术者操作技术等多因素有关 术后出血的原因术后出血的原因 术后出血的原因很多，不同部位手术其出血的原因不完全相同，大致可分为外科出血和非外科出血，出血的原因及出血量不同，临床相应处理方法及力度不同。外科术后出血外科术后出血 外科出血 非外科出血 外出血 内出血 遗传性 获得性 胸腹腔引流 呕血、咯血、伤口出血 血容量下降HR增快BP下降Hb/HCT下降 胸膜腔后腹膜出血 血友病 DIC、大量输血、肝胆疾病及肝移植、抗凝药物的使用Vit缺乏、血小板减少或功能障碍 400ml/h,或持续3小时大于200ml/h,引流液的Hb大于5g/dl 通知外科医生止血 外科术后出血外科术后出血 多系局部出血，大部分为手术处理不当所致，如结扎线脱落、出血点遗漏等。术后应认真监测各项生命体征和生理指标，观察引流量，以便确定是否有活动性出血，及时通知外科医生，必要时再次手术止血。外科术后出血外科术后出血 临床表现：有效循环血容量不足引起，心率、血压、尿量、呼吸、意识等变化。临床表现临床表现 分分期期 程程度度 神志神志 口口渴渴 皮肤粘膜皮肤粘膜 脉搏脉搏 血压血压 体表体表血管血管 尿尿量量 估计估计失血失血量量 色色泽泽 温温度度 休休克克代代偿偿期期 轻轻度度 神 志 清神 志 清楚楚，伴伴有 痛 苦有 痛 苦表 情表 情，精 神 紧精 神 紧张张 口口渴渴 开开始始苍苍白白 正正常常，发发凉凉 100次次/分以分以下下，尚 有尚 有力力 收 缩 压 正收 缩 压 正常 或 稍 升常 或 稍 升高高，舒 张舒 张压 增 高压 增 高，脉 压 差 缩脉 压 差 缩小小 正常正常 正正常常 20 以 下以 下（800ml 以以下下）休休 克克 抑抑 制制 期期 中中度度 神 志神 志尚 清尚 清楚楚，表 情表 情淡漠淡漠 很很口口渴渴 苍苍白白 发发冷冷 100200次次/分钟分钟 收 缩 压收 缩 压为为 90 70mmHg，脉脉压小压小 表 浅表 浅静 脉静 脉塌 陷塌 陷毛 细毛 细血 管血 管充 盈充 盈迟缓迟缓 尿尿少少 20 40（8001600ml）重重度度 意 识意 识模 糊模 糊，甚 至甚 至昏迷昏迷 非常非常口渴口渴，可能可能无主无主诉诉 显著显著苍白苍白，肢端肢端青紫青紫 厥冷厥冷（肢肢端更端更明显明显）速 而速 而细弱细弱，或 摸或 摸不清不清 收 缩 压收 缩 压在在70mmHg 以 下以 下或 测 不或 测 不到到 毛细血毛细血管充盈管充盈非常迟非常迟缓缓，表表浅静脉浅静脉塌陷塌陷 尿尿少少或或无无尿尿 40 以 上以 上（1600ml以 上以 上）外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案 1、发现患者术后，突发出血（伤口；引流；胃管；尿管）时；立即安置患者绝对卧床休息。2、立即通知医生；并配合医生做好急救处理。3、遵医嘱实施各项紧急处理(如建立静脉通路；输血；输液等治疗)，必要时紧急送手术室手术止血。4、遵医嘱给予止血药物或补充凝血因子。外科术后大出血的应急预案外科术后大出血的应急预案 5、及时清除各种血迹；污物。6、做好心理护理，关心；安慰患者及家属。7、严密监测患者的生命体征变化，及病情变化，防止再度出血。8、做好护理记录，严格交接班。失血性休克的液体治疗失血性休克的液体治疗 休克的诊断休克的诊断）发生休克的病因）意识异常）脉搏快超过100次min）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 或无尿）收缩压小于80mmHg）脉压小于20mmHg）原有高血压者收缩压较远有水平下降30以上 凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7）中的一项者，即可诊断。失血量估计失血量估计 休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约2000ml。收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上。凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：皮肤苍白、口渴；颈外静脉塌陷；快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。失血性休克输液输血原则失血性休克输液输血原则 失血的后果：1、低血容量；2、失血性贫血 治疗：第一步：迅速补充血容量（组织灌注）第二步：提高血液的携氧能力 第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 20%20%40%40%追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能 急性失血的输液输血疗法急性失血的输液输血疗法 容量损失 建议的液体和血液 小于20%晶体液为主，不输血 20%50%晶体液或并用胶体液 红细胞 50%100%晶体液、胶体液 红细胞，可输部分全血 大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆 酌情选用 急性失血补充疗法中的血液学指标急性失血补充疗法中的血液学指标 指标 达到的水平 血容量 接近正常 血红蛋白 大于100g/L 血细胞比容（HCT）大于0.32 血清总蛋白 大于50 g/L 血小板 大于50109/L PT，APTT 小于1.5倍对照 失血性休克治疗小结 1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；2、输液要先“晶”后“胶”；3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）；失血性休克治疗小结 4、积极治疗活动性出血的原发病 5、消除导致出血的诱因 6、及时治疗 7、掌握手术适应征及时手术