呼吸机在儿科的应用.ppt

呼吸机在儿科的应用呼吸机在儿科的应用 广东省中医院 黄清明 讨论内容讨论内容 与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 撤机问题 重要概念重要概念肺容量肺容量 潮气量潮气量(TV)(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气静息状态每次吸入或呼出的气量，成人约量，成人约400400-500ml500ml；补吸气量补吸气量(IRV)(IRV)：平静吸气后所能吸入的最大平静吸气后所能吸入的最大气量，正常成人约气量，正常成人约25002500-26002600毫升；毫升；吸气量吸气量(IC)(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量，平静呼气后能吸入的最大气量，IC=TV+IRVIC=TV+IRV；补呼气量补呼气量(ERV)(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大平静呼气后所能呼出的最大气量；气量；重要概念重要概念肺容量肺容量 肺残气量肺残气量(RC)(RC)：最大呼气后肺内残留的气量；最大呼气后肺内残留的气量；功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)：平静呼气后肺内残留的气平静呼气后肺内残留的气量，量，FRC=RC+ERVFRC=RC+ERV。肺活量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量最大吸气后能呼出的最大气量C=IRV+TV+ERV，正常成人约，正常成人约4500毫升；毫升；肺总容量肺总容量(TLC)：肺内所含的总气量，肺内所含的总气量，LC=VC+RC。重要概念重要概念肺容量肺容量 潮气量潮气量(TV)(TV)补气量补气量(IRV)(IRV)补呼气量补呼气量(ERV)(ERV)肺残气量肺残气量(RC)(RC)功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)肺活量肺活量(VC)(VC)肺总容量肺总容量(TLC)(TLC)吸气量吸气量(IC)(IC)重要概念重要概念功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)临床意义：临床意义：FRCFRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响；减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响；如果没有如果没有FRCFRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流；动脉血分流；FRCFRC增加提示肺泡扩张，增加提示肺泡扩张，FRCFRC减少说明肺泡缩小或塌减少说明肺泡缩小或塌陷；陷；机械通气：机械通气：PEEP PEEP 增加功能残气量增加功能残气量(FRC)FRC)重要概念：重要概念：气道阻力气道阻力 临床上气道阻力增加的常见因素临床上气道阻力增加的常见因素 COPDCOPD（慢性支气管炎（慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）阻塞性肺气肿）;炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎）炎）;机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水）呼吸管路扭曲或积水）.重要概念重要概念肺顺应性肺顺应性 肺顺应性：即肺的弹性阻力肺顺应性：即肺的弹性阻力 临床上降低肺顺应性的常见因素临床上降低肺顺应性的常见因素 静态顺应性（肥胖、痰液滞留静态顺应性（肥胖、痰液滞留 、肺不张、肺不张、ARDSARDS、张力性气胸）、张力性气胸）动态顺应性（支气管痉挛动态顺应性（支气管痉挛 、气道阻塞、气管、气道阻塞、气管插管扭曲）插管扭曲）重要概念重要概念肺顺应性肺顺应性 VA/Q：每分钟肺泡通气量与每分钟每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状肺血流量的比值。正常成人安静状态为态为0.84。VA/Q比值增大：无效腔气增加比值增大：无效腔气增加 减小：（生理）解剖分流量增加减小：（生理）解剖分流量增加 重要概念重要概念通气血流比值通气血流比值 整个呼吸过程整个呼吸过程(广义的“呼吸”广义的“呼吸”)肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出；肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出；肺内气体交换肺内气体交换(氧合氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散：静脉血细血管内外的交换扩散：静脉血 动脉血；动脉血；血液循环：血液将动脉血血液循环：血液将动脉血(O2)(O2)带到身体各部分，将静脉血带到身体各部分，将静脉血(CO2)(CO2)带回肺泡毛细血管；带回肺泡毛细血管；细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散，动脉血交换扩散，动脉血 静脉血。静脉血。讨论内容讨论内容 与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 拆机问题 呼吸机基本概念呼吸机基本概念 什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！开环控制系统开环控制系统 (送气送气,无反馈无反馈)Vs.闭环控制系统闭环控制系统 (监测监测-反馈控制反馈控制)=安全、准确安全、准确 呼吸机系统简图呼吸机系统简图 机械通气的基本原理机械通气的基本原理 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（称为机械通气支持（Mechanically ventilatory Mechanically ventilatory supportsupport）。）。只是一种只是一种支持疗法支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。和创造条件。讨论内容讨论内容 与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 拆机问题 机械通气的适应证机械通气的适应证 低通气量低通气量 ：呼吸停止或呼吸暂停大于：呼吸停止或呼吸暂停大于2020秒，反复保守治秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。低氧血症或二氧化碳储留低氧血症或二氧化碳储留 ：吸入：吸入100100氧或氧或CPAPCPAP下吸入下吸入6060氧，氧分压氧，氧分压50mmHg70mmHgPaCO270mmHg，或，或PaCO260mmHgPaCO260mmHg，但每小时上升超过，但每小时上升超过10mmHg10mmHg。呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等 预防应用：如手术需要预防应用：如手术需要 机械通气禁忌证机械通气禁忌证 低血容量性休克低血容量性休克 严重肺大疱和未经引流的气胸严重肺大疱和未经引流的气胸 肺组织无功能肺组织无功能 讨论内容讨论内容 与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 拆机问题 机械通气类型机械通气类型 1.1.无创型无创型 2.2.有创型有创型 机械通气类型机械通气类型-无创型无创型 机械通气类型机械通气类型-有创型有创型 呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气 附：年龄与气管插管型号：附：年龄与气管插管型号：年龄 气管插管内径(mm)新生儿 2.5-3.5 新生儿-6个月 3.5 6-12月 3.5-4.0 1-2岁 4.0-4.5 2岁以上：年龄/4+4.5 附：气管插管的深度附：气管插管的深度 体重（kg)深度(cm)1 7 2 8 3 9 3岁以上 年龄/2 +12 呼吸三要素呼吸三要素:压力、容压力、容(流流)量和时间量和时间 流流 速速 时时 间间 曲曲 线线 压力压力-时间曲线时间曲线 压力压力(P)：Pressure 容量容量(V)：Volume 流速流速(f)：Flow 时间时间(t)：Time 吸呼比吸呼比 (I:E):(I:E):其中：其中：吸气相吸气相(I)=(I)=吸气时间吸气时间+平台时间平台时间 呼气相呼气相(E)=(E)=呼气时间呼气时间 正比通气、反比通气正比通气、反比通气 屏气：屏气：气体扩散 肺内交换 呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数 吸气峰压（PIP）呼气末压（PEEP)吸气时间（TI)、呼气时间(TE)、吸呼比（TI/TE)潮气量 RR FiO2 吸气峰压：吸气峰压：PIP PIP：是决定潮气量的主要参数，改变PIP可以调节潮气量的大小，从而影响通气状态。提高PIP可增加潮气量和每分通气量改善通气，使二氧化碳排除增多，PaCO2下降；反之PaCO2 增高。增加PIP时，还可增加平均气道压而改善氧合；但大于30cmH2O则会增加肺气压伤和支气管肺发育不良的机会。PIP：无呼吸道病变，预调为1518cmH2O；肺不张和阻塞时，2025。呼气末正压：呼气末正压：PEEP PEEP：可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气血流比值。提高PEEP可使功能残气量增加，潮气量和每分通气量减少，CO2排除减少，PaCO2升高；反之，则相反。PEEP过低时，肺顺应性降低，易发生肺不张和二氧化碳储留，提高PEEP可使MAP增加而改善氧合作用，但过高的PEEP可使肺顺应性下降。PEEP设定值：无呼吸道病变者23，肺不张、功能残气量减少者，46，阻塞性病变者03。呼吸频率：呼吸频率：RR RR：是决定每分通气量和CO2排除的另一主要因素。提高RR，则每分通气量增加，CO2排除增多。设定值：健康肺为2025次，新生儿4060次。吸气与呼气比值（吸呼比）：吸气与呼气比值（吸呼比）：I/E 一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时间。提高I/E，可使MAP增加，吸气时间延长，有利于气体分布，改善氧合。吸气时间在健康肺一般为0.5-0.75秒；I/E在健康肺一般为1-1.5/1,肺不张型病变时为1：11：1.2,在阻塞型肺气肿为1：1.2-1:1.5。流量：流量：FR 流量是达到一定高度PIP及气道压力波形的决定因素。一般至少要为每分钟通气量的2倍。吸入氧浓度：吸入氧浓度：FiO2 FiO2：呼吸机氧浓度为0.21-1.0可调。提高氧浓度，可提高PaO2.优于FiO2和MAP均可改善氧合，一般欲提高PaO2时，首先增加FiO2至0.6-0.7，后再增加MAP；撤机时，先降FiO2，再降MAP,因为保持适当的MAP,可以明显降低FiO2需要。但如果MAP很高时，需先降MAP 讨论内容讨论内容 与机械通气相关的基本呼吸生理 呼吸机基本概念 机械通气适应证及禁忌证 呼吸机的几个重要参数 几种常用的机械通气模式及特点 常用的参数调节 拆机问题 呼吸模式呼吸模式 完全机控呼吸：CMV（机械控制通气）IPPV：间歇正压指令通气（intermittent positive pressure ventilation)，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸：IMV：间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation)SIMV:同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation)完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气 CPAP:持续气道内正压通气 全机控呼吸全机控呼吸:间歇正压指令通气间歇正压指令通气(IPPV)临床应用：病人基本没有自主呼吸；临床应用：病人基本没有自主呼吸；呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量潮气量(定容）定容）或压力或压力（定压）（定压）流速（和流速波形），或吸气时间；流速（和流速波形），或吸气时间；呼吸频率；呼吸频率；控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV):Volume ControlVCV):Volume Control 压力压力-时间曲线时间曲线 流量流量-时间曲线时间曲线 吸气流速波形：吸气流速