周围血管无创检查.doc

第八章周围血管疾病无创性检查及应用 周围血管疾病的无创性检查法的优点是对人体无害、无痛苦，可重复，花费少，诊断正确率高，可以解决下述问题：1、可以确定患者是否有周围血管疾病，如有，是动脉性疾病还是静脉性疾病。2、可以确定血管病变的部位和严重程度。3、可以确定患者是否需要做血管造影及其导管的进路。4、可以确定患者是否适宜手术或保守治疗。5、可以判定手术可药物治疗的效果。6、可以做为长期随访患者，监测病情变化的方法。 第一节 肢体动脉检查 一、连续波多普勒超声法（Doppler ultrasound） (一)仪器原理 多普勒（Doppler）是指Christian Doppler发现的在声波遇到物体时所发生的反射频率变化，当物体静止时反射频率与发射频率相同，当物体运动时如向着声源运动反射频率增高，如背离声源运动则反射频率降低，这种现象叫做多普勒效应。发射波与反射波间的频率变化称为频移，频移的程度与物体运动的速度成正比，超声是指频率超过100HZ——15KHZ人的听力范围的声波，一般高于20kHz（1KHZ=1000HZ）。血管检查用的超声频率为2MHZ—10MHZ（1MHZ =1000KHZ）。连续波多普勒超声是在探头中有两块压电晶体，其中一块受固定频率振荡器的电信号激发而产生超声波束，此超声波束在做血管检查时，如遇到血流中移动的红血球则产生反射波及频移，此波被另一块压电晶体接收变成电信号，频移与红血球运动（或血流）速度成正比： 2fOVCOSΦ C △f= △f=频移 f0=发射波频率 v=运动物体（血球）流速 C=组织中超声的传播速度，Φ=探头与血管的角度（λ波与运动物体所成角度）。 因频移通常在100 HZ ——15KHZ的可听范围，经仪器放大处理后变为可听信号或变为 图8-1 血流方向与探头方向相反 到第一、第二和第三音。第一音代表心脏的收缩期，音调突然上升至高峰，第二和第三音是代表舒张期的两个下降声，动脉的血流声是随着心跳的周期而变化的。 如果在梗阻动脉的近端听诊，其血流声呈短促而无第二及第三音，如在梗阻动脉的远端听诊。可以听到异常的侧支循环声，为连续低音调和无第二、第三音，如在刚过血管狭窄的下方听诊，其特点是高音调加上连续的低频率血流声，这代表局部狭窄处的血流加快和湍流的存在。 2、动脉波描记 正常动脉多普勒描记的波形是三相形的，与听诊的三声相对应。第一相最大的波是代表收缩期的向前血流，第二相是由于舒张早期返流造成的负波，第三相代表舒张期晚期大动脉回波是向前血流仍为正波。如近端动脉有狭窄，首先第二、三相波变小，随着动脉狭窄程度加重或闭塞，第二、三相波可完全消失变为单相波，图8-4、图8-5同时第一相波幅降低，波峰变圆钝。如正在狭窄下方记录波形显示第一相波的快速上升与下降，而无第二、三相波 图8-4 正常动脉图形呈三相型 股动脉近端狭窄图形为单相型 二、肢体体积描记法（Plelhysmography）常用有二种方法 一、空气体积描记法（Alr Plethysmogrbphy）PVR （二）、仪器原理Plethysmography”的本意是“量变化的记录” 由于心脏收缩时将血液打入肢体，使肢体体积量增加，而在舒张期体积又恢复，这种体积的变化虽然很小，但可用缠绕在肢体上的血压带，通过血压带中气囊压力的传导，将肢体体积的变化转变为压力的变化，再传入敏感的电子仪器中，经过处理后描记成功动脉波形。 （二）、检查方法 患者取仰卧位，足跟下垫一枕使双下肢轻度抬高，如股部只用单一宽的血压带，则使其尽量接近腹股沟缠绕，其余两个窄带缠绕在膝下和踝上部，另在遮部与路拇趾各缠绕一组后， 被皮下的毛细血管中移动的血细胞吸收，及反射回到探头内的另一光敏晶体管，其信号经过放大处理后显示为动脉波形，波形的大小与局部血管中红血球数成正比。波形越高表示该处组织血运越正常。因此，PPG是用于测定皮下浅层微循环的血流量。常用于估计创面附近皮肤的血运，手术伤口愈合的可能性，雷诺氏综合征，血栓闭塞性脉管炎，或用Doppler检查有因难的如足趾、手指和阴茎的血压等。 （二） 检查方法 PPG用于动脉检查，是将探头用尼龙粘带或胶布条，固定在手指或足趾末节的掌侧面，最重要的是探头与皮肤接触的部位松紧适中，如固定太紧则压迫梗阻皮肤血流，如太松则使室内的光进入探头。也要注意用于不同部位或重复检查时的固定压力相同。另外，室温过低使患者手足发凉可造成假的手足指趾波形异常，遇此情况应先用毛巾复盖，手足加温10分钟后再重复检查，如仍为异常波形，则可排除假异常的可能。检查时要让患者保持安静放松，检查避免服用能使血管收缩的药物。 （三）、结果解释 无切迹，背离基线 正常PPG波形为双波形无负波，升支快速升高，波峰尖锐，在降支的中部有重波，两波之间形成一切迹。当微血管的血流减少，；轻度时波形的切迹消失，加重后波峰变圆钝，升支曲线轻度弓向基线，而降支则轻度背离基线，是中度异常，重度异常是收缩波峰的波幅进一步减低，直至最后波形几乎消失变为平线。如图8-8（A、B、C、D、E） 轻度阻塞 正常 锋锐 切迹 峰圆钝 图A 图B 中度阻塞 图C 波幅明显下降 无搏动 重度阻塞 图D 图E 2、上肢动脉压测量 患者仍取仰卧位用标准血压带，分别缠绕在上臂和前臂，将Doppler探头置于腕部的桡动脉或尺动脉上监听，其方法如同测量下肢动脉。测量手指的血压是用2.5X7cm的气囊血压带，缠绕在近端手指节，将PPG、应变或PVR探头固定在末节指的掌侧面，测量的方法与足趾相同。 （一） 、结果解释 目前各种无创方法均只能测量肢体的收缩压，因收缩压比舒张压反应早期动脉狭窄性病变更为敏感。测量下肢动脉压，应首先测量双侧踝压，如踝压指数（即踝/肱比值）≥0.97，则可确定下肢动脉无明显狭窄性病变。不需要进一步测量下肢动脉压，如踝压指数〈0.97，而是0.5~0.8，则患者可有间歇性跛行，0.3以下可有静息痛，缺血性溃疡或坏死，踝压指数>0.45常能证明远端血管床良好或近端只有单水平闭塞性病变。但为了进一步确定闭塞性病变的位置和范围，则需要进一步测量下肢节段下血压。如股部用宽带法测量，正常人，所测股部的血压应与上臂血压相接近，如股部指数（即股部/上臂）比值〈1，则可能有主髂动脉的狭窄或股浅动脉闭塞性病变。如用窄带法测量，正常人，股上部的血压则可高于上臂20~30mmHg，如股上部指数〈1.1，则表示主髂、股总或股浅和股深有联合闭塞性病变，指数〉0.8为狭窄，〈0.8为完全闭塞，当膝上部的血压低于股上部血压30mmHg时，则表明股浅动脉有闭塞性病变，因此窄带法可以区别主髂与股浅动脉段的闭塞性病变。此外，无论宽带或窄带法，如膝上与膝下，膝上与踝上之间的血压差〉30mmHg，则表明在国动脉段或胫动脉段有闭塞性病变，如压差〉20mmHg，〈30mmHg，为可疑有闭塞性病变。正常足趾的血压低于上臂，趾/上臂比值〉0.7，如趾/上臂比值〈0.15或趾部血压低于20mmHg，患者可有静息痛。见表8-1 表 8-1 多普勒测量动脉压正常值 项目 正常值 踝收缩压 >上臂收缩压（〈40mmHg=危险 踝压指数（踝/上臂） >0.97 股上部收缩压(窄带法) 20---30mmHg>上臂收缩压 股上部指数 >1.1 趾收缩压指数(趾/上臂) 0.7±0.19 (0. 35±0.15=间歇跛行) (0. 11±0.10=静息痛) 指收缩压指数(指/上臂) >0.95 正常人两侧上臂血压应相等或相差<10mmHg,而前臂和手指的血压应与同侧上臂相等或略高于上臂.但正常手指常因寒冷的刺激而引起血管痉挛使血压降低,遇此情况应先将手指加温后再重复测量,以便确定血压降低是否由于指动脉痉挛.双侧上臂血压如相差20mmHg,低的一侧可能有无名锁骨下、腋或肱动脉近端的狭窄，相差20~30mmHg可疑有重症狭窄或闭塞，>30mmHg则在上述部位有重度狭窄或闭塞,上臂与前臂的血压如相差20mmHg，在肱动脉远端或桡、尺动脉近端提示有狭窄，相差20~30mmHg，可疑有重度狭窄或闭塞>30mmHg则有重度狭窄或闭塞。正常手指指数的下降，踝压恢复时间在10秒以内，重度的间歇跛行常规不能完成行走5分钟，若踝压指数也有明显下降外，踝压恢复时间也大于10秒。有严重的下肢缺血时，踝压指数恢复时间可长达20~30秒。 二、反应性充血试验（Peactive Hyperemia）：是负荷试验的另一种方法 （一）试验原理 用血压带在肢体的近端阻断动脉血流后，远端肢体由于缺血而产生局部酸中毒，缺氧和小动脉搏扩张，远端血管床阻为减低。阻力减低的程度与缺血的时间长短有关。本试验的优点，是不需特殊的仪器设备。不能行走的患者可在床上进行，但缺点是阻断血流后肢体缺血可引起疼痛。 （二）检查方法 患者取仰卧位，先测量上肢血压和踝部的收缩压并将血压带留在踝部。然后用一宽的股部血压缠绕在股中部，将下肢抬高450排空下肢的静脉血压，将股部血压带充气使压力高于上肢收缩压50mmHg，而后将下肢放平。注意保持压力不变，如有漏气则应及时补气，阻断5分钟后放气，前4分钟每隔30秒钟重复测量踝压1次，以后每隔1分钟测量1次直至10分钟停止。如未到10分钟踝压已恢复到试验前的水平亦应停止测量。 （三）结果解释 主要观察踝压下降的程度和踝压恢复所需的时间。与运动试验不同，在正常肢体股部血压带放气后，踝压也有暂时的轻度下降，但很快即恢复。有中度和重度间歇跛行的肢体，踝压均有明显下降，踝压恢复也较慢。但与运动试验相比反应性充血试验，踝压下降的程度相近似，而踝压恢复时间则较快。正常肢体踝压指数下降应>0.8，股部血压带放气后1分钟内踝压指数应恢复到原来的90%，如肢体有轻度间歇跛行，在第1分钟内应恢复到80—90%，如恢复较慢则说明病变较重。