发作性呼吸困难6小时.ppt

发作性呼吸困难6小时 一、主诉 发作性呼吸困难发作性呼吸困难6小时小时 患者女，45岁 二、病史询问（一）初步诊断思路及问诊目的（一）初步诊断思路及问诊目的（二）问诊主要内容及目的（二）问诊主要内容及目的（三）问诊结果及思维提示（三）问诊结果及思维提示 （一）初步诊断思路及问诊目的 该患者发病急、重，应在最短时间内作出该患者发病急、重，应在最短时间内作出准确判断及治疗，否则有可能危及患者生准确判断及治疗，否则有可能危及患者生命。命。除其主诉为呼吸困难外，应详细询问诱发除其主诉为呼吸困难外，应详细询问诱发因素、伴随症状、基础疾病、是否治疗、因素、伴随症状、基础疾病、是否治疗、应用药物、治疗效果，尽快排除某些疾病，应用药物、治疗效果，尽快排除某些疾病，及时给予治疗，缓解症状，减轻患者痛苦，及时给予治疗，缓解症状，减轻患者痛苦，挽救患者生命。挽救患者生命。发作性呼吸困难6小时（二）问诊主要内容及目的 1、既往有何疾病既往有何疾病 询问是否有心血管疾病，若其有冠心病、高血压、风湿性心脏病等基础疾病，呼吸困难有可能为心功能不全所致，若其有支气管哮喘则考虑哮喘急性发作，若其有糖尿病，则有能为酮症酸中毒引起的呼吸困难，因此只有排除其他疾病，才能做出准确的判断。2、有无过敏史及从事何种职业有无过敏史及从事何种职业 患者接触某种刺激性气体、食物、药物过敏等可引起呼吸困难。3、发病前有何诱因发病前有何诱因 发病前是否有劳累、感染、情绪激动，若其有冠心病、高血压，加上述诱因后呼吸困难可考虑心力衰竭；若剧烈活动或屏气后突发呼吸困难，则气胸可能性大；如有咳嗽，则不排除异物吸入气道；如按摩过程中突发呼吸困难，应不排除肺栓塞。发作性呼吸困难6小时 4、家族史家族史 如支气管哮喘、肺囊性纤维化等有家族遗传倾向。如支气管哮喘、肺囊性纤维化等有家族遗传倾向。5、伴随症状、伴随症状 肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰，若有肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰，若有黄痰黄痰，说明细菌感染，说明细菌感染 若咳若咳粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰则支持心功能不全的诊断则支持心功能不全的诊断 咯血咯血也是常见症状，如伴有咯血应不排除肺栓塞、支气也是常见症状，如伴有咯血应不排除肺栓塞、支气管扩张、肺肿瘤等引起的呼吸困难管扩张、肺肿瘤等引起的呼吸困难 发热发热提示有感染的可能。提示有感染的可能。6、治疗情况、治疗情况 用药否，用何种药、具体剂量，效果如何用药否，用何种药、具体剂量，效果如何 发作性呼吸困难6小时（三）问诊结果及思维提示 问诊结果问诊结果：患者为家庭主妇，无高血压、冠心病，无肺结核病史，患者为家庭主妇，无高血压、冠心病，无肺结核病史，5年前无明显诱因出现发作性呼吸困难，曾诊断年前无明显诱因出现发作性呼吸困难，曾诊断支气管哮喘支气管哮喘，应用沙丁胺醇、氨茶碱（具体不详），呼吸困难可缓解。应用沙丁胺醇、氨茶碱（具体不详），呼吸困难可缓解。本次发病前本次发病前2天咳嗽，咳少量黄痰，无咯血，无发热，略有气天咳嗽，咳少量黄痰，无咯血，无发热，略有气喘，自服阿莫西林喘，自服阿莫西林0.5g tid，氨茶碱片，氨茶碱片0.2g tid，无效。，无效。6小时前呼吸困难，不能平卧，大汗，无胸痛，仍咳黄痰，应小时前呼吸困难，不能平卧，大汗，无胸痛，仍咳黄痰，应用沙丁胺醇气雾剂，每次一揿，共用沙丁胺醇气雾剂，每次一揿，共4次，未见缓解。次，未见缓解。发作性呼吸困难6小时 A Free sample background from Slide 8 哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑 尚安静 无 轻度增加 稍事活动 喜坐位 中断，单词 时有焦虑 或烦躁 有 增加 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑 烦躁 大汗淋漓 常30次/分 不能 嗜睡 模糊（三）问诊结果及思维提示 思维提示：思维提示：患者无循环系统疾病，且伴咳嗽，咳黄痰，基患者无循环系统疾病，且伴咳嗽，咳黄痰，基本可以判定为呼吸系统疾病，本可以判定为呼吸系统疾病，起病急，应考虑支气管哮喘、气胸、肺栓塞、起病急，应考虑支气管哮喘、气胸、肺栓塞、肺炎等疾病，肺炎等疾病，应在查体时重点查胸部，胸廓是否正常对称，应在查体时重点查胸部，胸廓是否正常对称，呼吸音强弱，是否有啰音及支气管呼吸音，下呼吸音强弱，是否有啰音及支气管呼吸音，下肢是否水肿等。肢是否水肿等。发作性呼吸困难6小时 三、体格检查 （一）重点检查内容及目的 反复呼吸困难多见于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、胸反复呼吸困难多见于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、肺癌、肺纤维化等，腔积液、肺癌、肺纤维化等，突发呼吸困难常见于气胸、支气管哮喘及肺栓塞等。突发呼吸困难常见于气胸、支气管哮喘及肺栓塞等。发作性呼吸困难6小时 三、体格检查 （一）重点检查内容及目的 首先看胸廓是否对称，首先看胸廓是否对称，听诊时注意啰音的部位、范围、性质，听诊时注意啰音的部位、范围、性质，湿啰音提示感染，干啰音提示有气道痉挛或堵塞，湿啰音提示感染，干啰音提示有气道痉挛或堵塞，干啰音发生的时相是吸气相还是呼气相，干啰音发生的时相是吸气相还是呼气相，吸气相干啰音多见于气管、大支气管、喉的狭窄或堵塞，吸气相干啰音多见于气管、大支气管、喉的狭窄或堵塞，局部干啰音提示不排除肺占位性病变，局部干啰音提示不排除肺占位性病变，呼气性干啰音常见于哮喘、呼气性干啰音常见于哮喘、COPD，听诊注意呼吸音是减弱还是增强，呼吸音减弱常为气胸、肺听诊注意呼吸音是减弱还是增强，呼吸音减弱常为气胸、肺不张，大叶性肺炎可闻及支气管呼吸音，不张，大叶性肺炎可闻及支气管呼吸音，注意心脏的大小，以除外心功能不全导致的呼吸困难，注意心脏的大小，以除外心功能不全导致的呼吸困难，伴下肢静脉曲张者不除外肺栓塞。伴下肢静脉曲张者不除外肺栓塞。发作性呼吸困难6小时 三、体格检查 （二）体格检查结果及思维提示 T 37.0 R 32次/分 P 122次/分 BP 130/70mmHg 神志清楚，呼吸急促，端坐位，三凹征，语不连句，神志清楚，呼吸急促，端坐位，三凹征，语不连句，淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉无怒张，气管居中，淋巴结未触及，口唇发绀，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，双肺闻及广泛哮鸣肋间，双肺闻及广泛哮鸣音，未闻及湿啰音，呼气相延长，无胸膜摩擦音，心音，未闻及湿啰音，呼气相延长，无胸膜摩擦音，心界不大，律齐，音纯，界不大，律齐，音纯，A2=P2，未闻及奔马律，腹，未闻及奔马律，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，余查软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，余查体正常。体正常。发作性呼吸困难6小时 A Free sample background from Slide 13 哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 辅助呼吸肌 活动及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 常无 散在 呼吸末期 100100 无 10mmHg 可有 响亮 弥漫 100100120120 可有 1025mmHg 常有 响亮 弥漫 120120 常有 25mmHg 减弱 乃至无 变慢变慢 胸腹矛盾运动 三、体格检查 思维提示：思维提示：心脏查体未见异常，不支持心源性疾病，心脏查体未见异常，不支持心源性疾病，肺部闻及哮鸣音，呼气相延长，呼吸音减弱，肺部闻及哮鸣音，呼气相延长，呼吸音减弱，叩诊过清音，支气管哮喘可能性大，叩诊过清音，支气管哮喘可能性大，进一步行实验室检查及影像学检查，主要明进一步行实验室检查及影像学检查，主要明确病变部位、范围，排除其他疾病。确病变部位、范围，排除其他疾病。发作性呼吸困难6小时 四、实验室检查及影像学检查 （一）初步检查内容及目的 血常规、血常规、ESR、CRP 进一步证实感染性疾病 动脉血气分析动脉血气分析 明确是否有呼吸衰竭，判断病情的严重程度 胸部影像学胸部影像学 明确病变部位及范围 肺功能肺功能 判断病情的严重程度 痰涂片查结核菌、痰培养加药敏痰涂片查结核菌、痰培养加药敏 以针对敏感菌调整药物 血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体 以查找致病原 痰查真菌、痰查真菌、1，3-D葡聚糖葡聚糖 明确是否有真菌感染 发作性呼吸困难6小时 四、实验室检查及影像学检查 （二）检查结果及思维提示 血常规血常规 WBC 15.6109/L，N 78%，L 10%，M 6%，RBC 3.84109/L，Hb 130 g/L，PLT 316109/L。CRP 80mg/L，ESR 90mm/h。心电图心电图 窦性心动过速窦性心动过速 动脉血气分析（未吸氧）动脉血气分析（未吸氧）PH 7.38，PaCO2 51mmHg，PaO2 55mmHg。肺部影像学肺部影像学 双肺透过度增高，右肺下见模糊淡片影。双肺透过度增高，右肺下见模糊淡片影。血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体系列待结果。血清支原体抗体、军团菌抗体、病毒抗体系列待结果。已留痰做病原学检测，待结果。已留痰做病原学检测，待结果。肺功能肺功能 FEV1占预计值占预计值52，改善率，改善率20。发作性呼吸困难6小时 A Free sample background from Slide 17 哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 使用2激动剂后 PEF预计值 或个人最佳值%PaO2（吸空气）PaCO2 SaO2（吸空气）80 正常 95 606080 80 60mmHg 9195 60%或 100L/min或 作用时间45mmHg 45mmHg 60mmHg 降低降低 支气管舒张试验支气管舒张试验 用以测定气道气流受限的可逆性。用以测定气道气流受限的可逆性。常用吸入性的支气管舒张药有沙丁胺醇、常用吸入性的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。特布他林等。舒张试验阳性标准：舒张试验阳性标准：1、FEV1较用药前增加较用药前增加12，且其绝对值增，且其绝对值增加加 200ml。2、PEF较治疗前增加较治疗前增加 60L/min或增加或增加20 发作性呼吸困难6小时 四、实验室检查及影像学检查 思维提示：思维提示：该患者既往有支气管哮喘，治疗不规范，发病前有该患者既往有支气管哮喘，治疗不规范，发病前有感染的病史，胸片提示淡片渗出影，白细胞高，中感染的病史，胸片提示淡片渗出影，白细胞高，中性粒细胞高，血沉快，性粒细胞高，血沉快，CRP升高均支持存在肺炎，升高均支持存在肺炎，治疗效果差，引起哮喘的急性发作。治疗效果差，引起哮喘的急性发作。结合病史、查体、辅助检查，呼吸次数大于结合病史、查体、辅助检查，呼吸次数大于30次次/分，心率大于分，心率大于120次次/分，端坐位、三凹征，语不连分，端坐位、三凹征，语不连句，二氧化碳潴留，肺功能示改善率句，二氧化碳潴留，肺功能示改善率20%，肺部影，肺部影像学示右肺下见模糊淡片影，支持诊断像学示右肺下见模糊淡片影，支持诊断支气管哮喘支气管哮喘急性发作期重度伴右下肺炎急性发作期重度伴右下肺炎，动脉血气分析示二氧化碳潴留、低氧血症，可诊断动脉血气分析示二氧化碳潴留、低氧血症，可诊断型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。发作性呼吸困难6小时 五、治疗方案及理由 （一）方案予抗炎、解除气道痉挛。1.吸氧（吸氧（2L/min)。2.异丙托溴铵异丙托溴铵/硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇2.5mg、布地奈德、布地奈德2ml每日每日3次，次，雾化吸入。雾化吸入。3.多索茶碱多索茶碱0.2g，每日每日2次静脉滴注。次静脉滴注。4.盐酸氨溴索盐酸氨溴索60mg，每日，每日2次静脉滴注。次静脉滴注。5.左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g，每日每日2次静脉滴注。次静脉滴注。6.甲泼尼龙甲泼尼龙40mg，每日每日2次静脉滴注。次静脉