发热待查(FUO).ppt

发发 热热 待待 查（查（FUO）Fever of Unknow Origin 瑞瑞 金金 医医 院院 血血 液液 科科 FUO 定定 义义 1998年全国发热性疾病学术研讨会：年全国发热性疾病学术研讨会：体温体温38.5 持续持续23周以上周以上 病史、体检、实验室检查病史、体检、实验室检查 病病 因因 分分 类类 感染性疾病：感染性疾病：4555%结核、感染性心内膜炎结核、感染性心内膜炎 病毒：病毒：EB、巨细胞病毒，、巨细胞病毒，HIV 肿瘤：肿瘤：1520%淋巴瘤、恶组淋巴瘤、恶组 血管血管结缔组织疾病结缔组织疾病 2025%其他：药物热其他：药物热 810%：原因始终不明。：原因始终不明。感染性疾病感染性疾病 结核病：结核病：血行播散性肺结核、肺外结核血行播散性肺结核、肺外结核 抗菌素、激素、免疫功能低下抗菌素、激素、免疫功能低下 肺肺高分辨高分辨CT、支气管镜、支气管镜 腹腹CT、腹腔镜、腹腔镜 结核抗体结核抗体 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）活性）活性 PPD皮试皮试 PCR：TB-DNA 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 诱因：基础心脏病诱因：基础心脏病风心风心 先心先心 部分无器质性心脏病部分无器质性心脏病 心导管或手术心导管或手术诱因诱因 致病菌：金葡菌多于草链菌致病菌：金葡菌多于草链菌 其他其他 大肠、绿脓、真菌大肠、绿脓、真菌 血培养：血培养：2550%（+）需氧、厌氧真菌需氧、厌氧真菌 超声（经胸壁、多平面经食道）超声（经胸壁、多平面经食道）赘生物赘生物 Still病病（变态反应性亚败血症）（变态反应性亚败血症）病因：慢性炎症、过敏或自身免疫有关病因：慢性炎症、过敏或自身免疫有关 表现：发热，关节肿大，皮疹，表现：发热，关节肿大，皮疹，淋巴结、肝脾肿大淋巴结、肝脾肿大 血清免疫指标（）血清免疫指标（）ASO、RF、ANA 诊断：诊断：WBC，抗生素无效，激素有效抗生素无效，激素有效 排除：排除：SLE、淋巴瘤、淋巴瘤 组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎 年轻女性、高热年轻女性、高热 颈部和其他部位淋巴结肿痛颈部和其他部位淋巴结肿痛 淋巴结：淋巴结：1.01.5cm 自然病程自然病程13个月，最长达个月，最长达6个月个月 呈良性自限性过程。呈良性自限性过程。病因：病毒病因：病毒免疫异常免疫异常 确诊：淋巴结穿刺确诊：淋巴结穿刺灶性坏死灶性坏死 坏死周围有组织细胞增生坏死周围有组织细胞增生 和淋巴细胞聚集，无粒细胞浸润。和淋巴细胞聚集，无粒细胞浸润。淋淋 巴巴 瘤瘤 无浅表淋巴结肿大，表现为长期发热无浅表淋巴结肿大，表现为长期发热 纵隔纵隔 后腹膜后腹膜 脾脾 B超：低回声型团块超：低回声型团块 纵隔镜纵隔镜 腹腔镜腹腔镜 包块穿刺包块穿刺 BM检查：检查：IgH TCR重排重排 恶恶 组组 高热，肝脾淋巴结肿大，三系减少高热，肝脾淋巴结肿大，三系减少 肝功能异常肝功能异常 脾肿大脾肿大 间歇性发热间歇性发热 鉴别诊断：嗜血细胞综合症、鉴别诊断：嗜血细胞综合症、T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 病病 毒毒 炎症反应综合症炎症反应综合症 细胞因子释放综合症细胞因子释放综合症 肿肿 瘤瘤 （淋巴瘤、恶组）（淋巴瘤、恶组）病病 例例 分分 析析 病病 例例 一一 患者俞患者俞，男，男，44岁。岁。于于04年年2月初无明显诱因下出现颈、双月初无明显诱因下出现颈、双上肢骨关节疼痛，自服中药，无明显好上肢骨关节疼痛，自服中药，无明显好转。转。04年年3月上旬出现发热，最高达月上旬出现发热，最高达39，呈不规则热型。于，呈不规则热型。于3月月10日就日就诊于当地医院，血常规全血减少，肝功诊于当地医院，血常规全血减少，肝功能异常，即收入当地医院。能异常，即收入当地医院。治疗及临床经过治疗及临床经过 日期 症状 肝脾 WBC Hb PLT ALT TB 其他检查 治疗 3/10 高热黄疸 无记录 1.0 105 32 101 94.1 3/12 高热黄疸 1.1 98 33 237 137.2（1）抗感染、保肝 3/24 高热黄疸气促 肝肋下2指，脾肋下4指 0.9 92 25 876 258.6（2）抗感染、保肝 3/28 热平黄疸好转 肝肋下1指，脾肋下2指 9.7 90 54 638 179.6 3/25起加用甲强龙、更昔洛韦抗病毒 4/2 黄疸好转 肋下未及 8.6 93 118 144 85.2 4/10 无明显不适 肋下未及 7.2 99 233 48 16.7（3）口服激素 其他检查其他检查（1）3/12：胸部：胸部CT：两肺多发结节性病：两肺多发结节性病变考虑转移性肺癌可能，脾占位可能，肝变考虑转移性肺癌可能，脾占位可能，肝右叶小钙化灶。右叶小钙化灶。（2）3/24：两肺弥漫性病变（非典），：两肺弥漫性病变（非典），脾肿大、脾梗死（对照前片，病变范围扩脾肿大、脾梗死（对照前片，病变范围扩大）。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。大）。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。（3）4/10：脾梗死，余无明显异常：脾梗死，余无明显异常。病病 史史 特特 点点 青壮年男性，体健青壮年男性，体健 FUO，抗生素无效，抗生素无效 伴多脏器伴多脏器免疫反应：肺、肝、脾、骨髓免疫反应：肺、肝、脾、骨髓 激素治疗有效激素治疗有效 排除：细菌、病毒排除：细菌、病毒 病病 例例 二二 患者患者，女女，17岁岁，学生学生，上海籍人上海籍人。主诉：发热伴咽痛主诉：发热伴咽痛、咳嗽咳嗽、咳痰十天咳痰十天。入院日期：入院日期：2004年年1月月17日日 现病史：患者于十天前始现病史：患者于十天前始，无明显诱因下无明显诱因下出现发热出现发热，同时伴咽痛同时伴咽痛，咳嗽咳嗽，咳痰咳痰，体体温波动于温波动于37.5-39.5，热前无畏寒热前无畏寒，痰痰呈白色泡沫状呈白色泡沫状，无胸闷无胸闷，胸痛胸痛，咯血；无咯血；无腹痛腹痛，腹泻；无尿频腹泻；无尿频，尿急尿急，尿痛尿痛。就诊于当地医院就诊于当地医院，治疗后症状无好转治疗后症状无好转，转诊转诊于市五医院于市五医院，血常规：血常规：Hb 106g/L，WBC 6.05109/L，其中异型淋巴细胞占其中异型淋巴细胞占23%，PLT 50109/L；胸片示：右下肺炎；胸片示：右下肺炎。继续继续给予利巴韦林给予利巴韦林，青霉素青霉素，灭滴灵等抗感染治灭滴灵等抗感染治疗疗。治疗后复查胸片示：右下肺炎吸收好转治疗后复查胸片示：右下肺炎吸收好转，但仍发热但仍发热,治疗期间出现黄疸并呈进行性加重治疗期间出现黄疸并呈进行性加重，白细胞降至白细胞降至1.37109/L，骨髓涂片示：增骨髓涂片示：增生性骨髓象生性骨髓象，单核样组织细胞易见单核样组织细胞易见。治治 疗疗 经经 过过 住院经过：患者入院后住院经过：患者入院后，给予舒普深给予舒普深，灭滴灵抗灭滴灵抗感染感染，体温无下降趋势体温无下降趋势，呈弛张热型呈弛张热型，每日最高每日最高体温达体温达39.5。元月元月21日始改用美平抗感染日始改用美平抗感染，同时予以甲强龙同时予以甲强龙80mg/日治疗日治疗，体温仍无下降体温仍无下降，元月元月23日起日起，甲强龙加量至甲强龙加量至120mg/日日，体温波体温波动于动于3738之间之间，元月元月28日起日起，停用美平停用美平，甲强龙减量至甲强龙减量至80mg/日日，并给予氟康唑并给予氟康唑（0.2 ivgtt bid）、希克劳希克劳（0.5 po tid）抗感染治疗抗感染治疗，4天后体温再次升高至天后体温再次升高至39以上以上，以后加用更昔洛韦以后加用更昔洛韦（500mg ivgtt qd5d）及马斯平等抗感染及马斯平等抗感染，二周后二周后（2月月13日日）体温体温再次下降再次下降，波动于波动于3738，直至直至2月月20日日自动出院自动出院。患者住院期间一直给予甘利欣患者住院期间一直给予甘利欣，TAD等保肝治疗等保肝治疗，并给予纤维蛋白原并给予纤维蛋白原、白蛋白白蛋白、少浆血少浆血、单采血小板和单采血小板和G-CSF等对症支持治疗等对症支持治疗。患者出院时神清患者出院时神清，仍有低热仍有低热，中度贫血貌中度贫血貌，巩巩膜膜、皮肤轻度黄染皮肤轻度黄染，无出血现象无出血现象，表浅淋巴结表浅淋巴结无肿大无肿大，胸骨无压痛胸骨无压痛，心肺心肺（-），腹平软腹平软，肝右肋下肝右肋下2cm，脾左肋下刚及脾左肋下刚及，质中质中，无触痛无触痛，移动性浊音移动性浊音（-），双下肢无水肿双下肢无水肿。辅助检查辅助检查 骨髓象：骨髓象：入院前入院前（会诊片会诊片）：骨髓增生明显活跃：骨髓增生明显活跃，涂片涂片中见异常细胞占中见异常细胞占3.5%。此类细胞胞体大小不此类细胞胞体大小不一一，呈椭圆形呈椭圆形，核染色质粗网状核染色质粗网状，胞浆量丰富胞浆量丰富，染兰色染兰色，部分可见颗粒部分可见颗粒。04/1/20：骨髓增生明显活跃：骨髓增生明显活跃，粒粒/红比例倒红比例倒置置，为为0.71。涂片中见异常细胞占涂片中见异常细胞占2.5%。另可见噬血组织细胞另可见噬血组织细胞。04/2/7：骨髓增生活跃：骨髓增生活跃，粒粒/红比例倒置红比例倒置，为为0.231。骨髓涂片中见异常细胞占骨髓涂片中见异常细胞占8.5%，另另可见噬血组织细胞可见噬血组织细胞。血片中异常细胞占血片中异常细胞占8%骨髓病理骨髓病理（04/1/20）：造血组织占造血组织占90%，粒系增生活跃伴轻粒系增生活跃伴轻度成熟障碍度成熟障碍，淋巴细胞易见淋巴细胞易见。巢式巢式PCR可测到可测到IgH Fr2A、Fr3A克隆性重排克隆性重排，TCR（-）。骨髓细胞核型分析骨髓细胞核型分析（04/1/20）：46，XX 影像学检查：影像学检查：腹部腹部B超：超：04/1/20：肝肿大：肝肿大（上界上界6肋间肋间，肋下肋下71mm），脾肿大脾肿大（厚厚45mm，最大径最大径162mm），胆囊水胆囊水肿肿 04/1/30：肝肿大：肝肿大（上界上界6肋间肋间，肋下肋下20mm），脾肿大脾肿大（厚厚47mm，最大径最大径141mm）上腹部上腹部CT（04/1/20）：提示肝提示肝、脾肿大脾肿大，胆囊模糊密度不均胆囊模糊密度不均，周围渗出可能周围渗出可能 本本 病病 特特 点点 青年女性，体健。青年女性，体健。持续发热持续发热2周周 抗生素治疗无效抗生素治疗无效 伴多脏器反应，尤以网状内皮系统（肝、伴多脏器反应，尤以网状内皮系统（肝、脾、肺间质）脾、肺间质）激素激素一定量一定量 肿瘤细胞？肿瘤细胞？本病例随访情况本病例随访情况 一直用甲强龙一直用甲强龙80mg/d ivgtt，至至2004-3-5改用泼尼松改用泼尼松60mg/d po，一月后逐渐减量一月后逐渐减量，现仍服泼尼松现仍服泼尼松10mg/d。保肝治疗至肝功能正保肝治疗至肝功能正常常，抗感染治疗至抗感染治疗至2004-3-4。体温自体温自2004-3-2开始恢复正常直至现在开始恢复正常直至现在。目前肝肋下目前肝肋下2cm，脾肋下未及脾肋下未及。骨髓象骨髓象（2004-3-2）骨髓增生明显活跃骨髓增生明显活跃，粒粒/红比为红比为2.341。粒系增生活跃粒系增生活跃，嗜酸性嗜酸性、嗜碱嗜碱性粒细胞可见性粒细胞可见。红系增生活跃红系增生活跃，以中以中、晚幼红晚幼红为主为主，成熟红细胞形态成熟红细胞形态、大小无明显异常大小无明显异常。巨巨系增生活跃系增生活跃，血小板散在可见血小板散在可见。血血 象象 变变 化化 2.20 2.23 2.25 3.1 3.8 4.9 4.23 WBC（109/L）2.2 33.4 14.4 9.3 7.8 9.8 8.7 HB(g/L)71 77 79 81 93 114 131 PLT(109/L)64 104 140 154 369 220 280 N(%)89 88 56 52 73 57 L(%)5 10 40 43 20 33 M(%)6 2 4 5 5 7 有核有核RBC(%)7 0 2 0 0 0 0 网织红细胞网织红细胞（%）1.3 1.3 肝肝 功功 能能 指指 标标 变变 化化 2.20 2.23