口腔-手卫生.ppt

拯救生命从清洁双手做起 淄博市中心医院感染科 刘艳华 大纲 医院感染现状 手卫生的挑战 如何正确洗手 洗手相关的问题讨论 小结 美国医院感染现状 4.5%的住院病人会发生医院感染 相较于没有发生医院感染的病人，死亡率升高10.1%医院感染的死亡人数多于艾滋病、乳腺癌、车祸死亡人数的总和 医院感染增加病人的平均住院天数14.9天 感染产生额外$50,000的人均医疗费用 美国医院感染(CDC 1990-1996)医院感染医院感染%平均增加住平均增加住院天数院天数 平均增加住平均增加住院费用院费用 UTI 33.1 1.0 680 肺炎 15.5 5.9 5683 SSI 14.8 7.3 3152 血液感染 13.1 7.4 3517 其他 23.5 4.8 1617 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS)病人住院期间无需支付以下类型的HAIs，保险机构同样不为此增加额外的费用投入。这些HAIs包括：导管相关性泌尿道感染 静脉导管相关性感染 手术切口感染SSI (CABG,选择性骨科手术,肥胖减重手术)国内医院感染现状 约400万的病人发生医院感染 直接导致的经济损失达到160亿240亿元 双手在医院感染发生过程中发挥的重要重要作用 手卫生 最经济、有效的预防医院 感染的手段 手是传播医院感染最主要的途径：3080 估计每年通过洗手可以挽救1百万痢疾病人的生命 预防医院感染请做好手卫生 简单的手卫生竟如此滑稽和尴尬 2011年十大健康事件 2011年无论是食品安全，还是医疗卫生，哪怕是再细小的事情，都牵动着社会公众敏感的神经：经历了日本大地震的抢盐，见证过塑化剂风波，为出现在餐桌上的地沟油而焦虑 史上最严的抗生素整治行动:卫生部下发了2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，采用“限品种、限用量、限级别”，被称为“史上最严”的抗菌药物临床应用整治行动 百余人染丙肝:河南安徽两省发生丙肝人群聚集性感染，疫情可能是因不安全注射引起 徐文被砍17刀:北京同仁医院耳鼻咽喉科部主任徐文在医院被曾经的治疗对象王宝洺连砍17刀，经多学科专家全力抢救，才脱离生命危险 在一次次感染暴发的反思中认识手卫生 2003年SARS在我国暴发，我国SARS病例占全球92%，某些医院成为SARS的重要传染源，导致医院感染的暴发。结果：医务人员在救治SARS患者的过程中发生大量的感染，最高的地区医务人员感染占SARS临床确诊病例的38%暴露的问题：医疗机构手卫生意识差、知识欠缺、设施不足及洗手与手消毒方法不规范 “海恩法则”：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患 法则强调两点：事故的发生是量的积累的结果 再好的技术，再完美 的规章，在实际操作 层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。细菌种植更易被忽视 病人开始关注手卫生 护士手部菌落 15的隔离病房工作的护士的手上平均带金葡菌1x104CFU 29综合性医院的护士手上的金葡菌为3.8x103CFU 78综合性医院护理皮肤病病人的护士手上的微生物为14.3x106CFU 1730的护士手上携带3.4x103-38x103CFU的G杆菌 金葡菌可以在21的ICU护理人员手上检测到 21的医生和5的护士手上携带的菌落大于103CFU。医疗机构医务人员手卫生规范 第六条 在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：（一）类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm5cfu/cm2 2。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。医疗机构医务人员手卫生规范 （二）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。（三）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物 X-VRE污染 ICU环境中鲍曼不动杆菌污染严重 医疗环境中的微生物污染 患者皮肤上的MRSA 即使没有伤口，患者身体皮肤上仍然存在大量的MRSA（耐甲氧西林金葡菌）带入手术室的物品 在带入手术室的病历夹进行细菌培养，结果各病历夹细菌培养总阳性率为90%。对外科医生手机进行微生物检测，菌株检出率为95.5%，HBsAg检出率为13.6%手部细菌培养 医生的手 护士的手 洗手以后 手卫生最经济、最有效 医院感 染预防 隔离 防护 手卫生的挑战 知易行难:手卫生的依从性低下对医院感染预防工作带来巨大的压力 目前还没有能够持续，稳定提高依从性的方法 医务人员手卫生特点 洗手加消毒每天80-120次 不同场合，洗手的要求不同 高频率的洗手对洗手用品和消毒用品的质量提出更高要求 很难遵循规范或指南 医务人员洗手依从性现状 国外流行病调查结果显示：40%左右 国内调查结果显示：更低，有近50%的医护人员在不洗手的情况下从事医疗活动的，洗手合格率也仅有35.6%73.63%依从性人员相关性 这种情况是否也发生在你的身边？这些情景是否也发生在你的身边 干手方式“金标准”：首选白大褂 次选甩手运动 这些情景是否也发生在你的身边 手卫生依从性护士比医生好的多！一感染办工作人员到手术室做现况调查，亲眼目睹了个别外科医生洗手的全过程，用一个字形容就是“快”。这些情景是否也发生在你的身边 采血者戴着手套一个接着一个采血，保护自己不保护患者。一个真实的故事：一位医生的手连续三次微生物检测均为细菌无法计数。究其原因，他自己说：我每天只洗两次手，中午吃饭前一次，下午下班前一次。脱手套后基本不洗手 洗手依从性低的原因 如何监管和改善手卫生 如何监管和改善手卫生 1、宣传教育：院内宣传资料：视频、海报、道旗、宣传册 科室教育考核、讲座培训，高年资医护人员带头执行 如何监管和改善手卫生宣教 卫生在双手，关怀在心头 洁净您的手，病菌全溜走 玉手纤纤，卫生在先 如何监管和改善手卫生监管 定期随机手细菌采样、统计手卫生产品的每床每人消耗量 巡查、录检测像统计洗手率 有奖有罚，与绩效挂钩 3、改善手卫生设施：提供有效、刺激性小的手卫生产品、护肤产品、干手纸巾 增加洗手液覆盖数量，采用非接触式水龙头 WHO手卫生5大时机 手卫生分型 正常皮肤菌落 人体各个部位的皮肤菌落数量不同（如，头皮为1x106，腹部为4x104）医务人员手部的菌落数量3.9104-4.6106 1938年发现手部的细菌分为常驻菌和暂驻菌 暂驻菌Transient Flora 又称为污染或非种植菌落 不能在干燥的皮肤上繁殖 通过洗手（机械作用）可以很容易地移除 通常在皮肤上的生存时间不长 是造成医院感染的主要病原 常驻菌 Resident Flora 又称为种植菌落，存在与皮肤较深层 不易被机械的擦洗清除 数量长时间保持稳定 人体皮肤的永久居民 较少成为院感致病源 凝固酶阴性的葡萄球菌，棒状杆菌（类白喉），不动杆菌属等 暂住菌暂住菌 手术部位感染的主要致病菌 金黄色葡萄球菌*20%凝固酶阴性葡萄球菌*14%肠道粪球菌*12%大肠埃希杆菌*8%绿脓假单胞菌*8%当手上有明显污染时 当手上无明显污染时 洗手新口诀洗手新口诀“内外夹攻大力丸”内外夹攻大力丸”。内：掌心相对摩擦；外：手心搓手背；夹：十指交叉洗指缝；攻（弓）：双手指交锁洗指背；大：一手握另一手大拇指旋转；力（立）：指尖在对侧掌心立起擦洗；腕：清洗手腕。如何正确洗手 什么样的设施、产品可以提高依从性？一般手卫生设施 洗手用水：流动水 水龙头：非手触式 清洁剂：皂液 手消毒剂：酒精性无水洗手液 干手设施：纸巾、小方巾 注意事项：钟，洗手指示图 皂液选择 宜选择一次性包装、避免二次污染 宜非手接触式取液 宜选择中性清洁剂，避免皮肤干燥、损伤 选择具护肤成分的皂液 重点科室应选择含消毒剂的抗菌皂液，非民用抑菌产品 WHO推荐理想的免洗手消毒剂 为达到医护人员使用洗手液的最大效果和最佳依从性，产品应该容易得到，可以将取液器放置在靠近护理病人的地方。酒精类揉搓剂是唯一具有最大降低和抑制微生物生长活性的产品 医疗机构应把使用酒精性（免洗）手消毒液作为手卫生的金标准，以此达到改善医院系统中手卫生的目的 -WHO 手卫生指南,2009 为什么使用酒精性免洗手消毒剂？有效 为什么使用酒精性免洗手消毒剂 省时 以一名护士8小时轮班为例 使用肥皂和水洗手:56分钟 （每小时洗手7次，每次60秒）酒精性无水洗手液:18分钟 （每小时洗手7次，每次20秒）酒精性免洗手消毒液可以减少手消毒的时间 手部皮肤问题 护肤对提高洗手依从性的重要性 频繁洗手导致皮肤刺激和干燥是影响产品接受度的重要因素-WHO，2009 AORN报道，75%的医护人员会不同程度发生手部皮肤不良状况 手部皮肤问题的危害性 洗手依从性降低 耐药菌株感染增加，如金黄色葡萄球菌，G-杆菌；医院感染,SSI增加 HIV,HBV,HCV职业暴露风险增加 引起手部皮肤损伤的原因 洗手产品对皮肤的刺激 频繁洗手、刷手 长时间戴手套 其它原因:干燥、寒冷的气候 用热水洗手 没有使用护手霜，润肤露 擦手纸巾的质量 酒精性无水洗手液使用后的皮肤状况 酒精性无水洗手液与医护人员洗手依从性 酒精性免洗手消毒液建议使用区域 选择刺激性小的产品 酒精类揉搓剂引起的过敏反应很少见 减少医护人员接触刺激性肥皂和清洁剂的方法是推广含有保湿剂的酒精类揉搓剂 -WHO手卫生指南，2009 关于手套 是否能够用酒精揉搓手套来代替洗手或 手消毒?乳胶手套应该戴多久换一次 是否能够用酒精揉搓手套来代替洗手或手消毒?不主张 长时间戴乳胶手套会增加手部皮肤肿痛,损伤的可能 手套本身含有的粉末会增加医护人员对于乳胶的过敏反应 用手套过程中的密闭环境会使手部皮肤在潮湿中浸泡 皮肤和手套间的摩擦也会导致皮肤的刺激 皮肤的损伤和刺激会增加肥皂,消毒剂引起皮炎的可能性 乳胶手套可能存在的微小孔隙 乳胶手套应该戴多久换一次?同一副手套不能长时间佩戴。长时间带手套后，应移除手套，洗手并干燥双手 手套更换的频率没有文献参考，临床经验显示30分钟更换是比较合理的时间 长时间带手套前使用润肤剂可以减少手套内潮湿，密闭以及摩擦对皮肤的影响 戴手套不是万能的 18（582）的手套在术后都有很小的破损，超过80未被外科医生发现 手术2小时以后，35的手套证实是有破损的 双层手套仍有可能破损，且4在术后未被发现 戴手套不能代替洗手 关于外科洗手美国CDC洗手指南 免洗外科手消毒方便、省时、经济 正确的干手措施 擦手纸使用注意事项：当使用一次性擦手纸时，轻拍皮肤，不要用力摩擦，以避免皮肤损伤。表皮的脱落会导致细菌的增殖，增加细菌和病毒的传播机会。疼痛同样会造成洗手依从性的降低。WHO 2009 手卫生规范 其他医院感染相关因素 正确的使用抗生素,停用抗生素 血糖控制 体温控制 严格遵守无菌技术操作原则 鼻腔金葡菌采样筛查和消毒 关于抗菌沐浴 对手术前、骨髓移植前、进入隔离病房前、免疫力低下患者进行抗菌沐浴可以降低皮肤的菌落数量 含有CHG（洗必泰）的沐浴液重复使用后可以达到最佳的抗菌效果 展望 手卫生的推广不应局限在医疗机构，而应在社会各个层面推广手卫生的氛围 没有清洁的环境和良好的手卫生设施，手卫生的有效性是难以达到的 总结 执行手卫生可有效降低医院感染、提供职业防护。手卫生的监管、宣教需要长期持续的执行。改善手卫生设施和产品可有效的提高依从性。酒精擦手是提高临床手卫生的金标准。随着耐药菌的产生，非药物预防措施会更有效预防医院感染 医者常洗手 救人是圣手