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重度子痫前期并发症重度子痫前期并发症的的防治防治 第二军医大学附属长海医院第二军医大学附属长海医院 古古 航航 子痫前期子痫前期 轻度：妊娠轻度：妊娠2020周后出现收缩压周后出现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg伴蛋白尿伴蛋白尿0.3g/240.3g/24小时或随机尿蛋白小时或随机尿蛋白（+）。）。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器损伤、功重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器损伤、功能不全和胎儿并发症，近来还特别注意起病的孕周。能不全和胎儿并发症，近来还特别注意起病的孕周。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高：收缩压血压持续升高：收缩压160mmHg160mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；蛋白尿蛋白尿2.0g/242.0g/24小时或随机蛋白尿小时或随机蛋白尿（+）；）；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝酶异常：血肝酶异常：血ALTALT或或ASTAST升高；升高；肾脏功能异常：少尿（肾脏功能异常：少尿（2424小时尿量小时尿量400ml400ml或每小时尿量或每小时尿量17ml106mol/L106mol/L；低蛋白血症伴腹水或胸水；低蛋白血症伴腹水或胸水；血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100100109/L109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血血管内溶血、贫血、黄疸或血LDHLDH升高；升高；心力衰竭、肺水肿；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；胎儿生长受限或羊水过少；孕孕3434周前发病。周前发病。治疗原则治疗原则 治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。化治疗。解痉解痉 首选硫酸镁首选硫酸镁 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。镁。控制子痫：控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.52.55g5g，溶于，溶于10%GS 20ml10%GS 20ml静推静推(15(152020分钟分钟)，或者，或者5%GS 100ml5%GS 100ml快速静滴，继而快速静滴，继而1 12g/2g/小时静滴维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌小时静滴维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：肉注射，用法：25%25%硫酸镁硫酸镁20ml+2%20ml+2%利多卡因利多卡因2ml2ml深部臀深部臀肌注射。肌注射。2424小时硫酸镁总量小时硫酸镁总量252530g30g，疗程，疗程24244848小时小时(I(I-A)A)。用法用法 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6 61212小小时，时，2424小时总量不超过小时总量不超过25g25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。用药。降压降压 重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件，重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件，这是治疗指南和相关文章普遍接受的观点。这是治疗指南和相关文章普遍接受的观点。中轻度高血压应用降压治疗，没有证据表明可以预防中轻度高血压应用降压治疗，没有证据表明可以预防子痫前期发生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情子痫前期发生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情发展至重度高血压，对胎儿预后（新生儿死亡、早产发展至重度高血压，对胎儿预后（新生儿死亡、早产或低龄儿）没有影响。或低龄儿）没有影响。降压指征、目标血压降压指征、目标血压 重度高血压：重度高血压：收缩压收缩压160mmHg160mmHg和和(或或)舒张压舒张压110mmHg110mmHg，应降压治疗；，应降压治疗；非重度高血压：非重度高血压：收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg90mmHg的患者可使用降压治疗。的患者可使用降压治疗。孕妇无并发脏器功能损伤：孕妇无并发脏器功能损伤：目标血压：目标血压：收缩压应控制在收缩压应控制在130130155 mmHg 155 mmHg，舒张压应控制在，舒张压应控制在8080105mmHg105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤：孕妇并发脏器功能损伤：目标血压：目标血压：收缩压应控制在收缩压应控制在130130139 mmHg 139 mmHg，舒张压应控制在，舒张压应控制在808089mmHg89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。以保证子宫胎盘血流灌注。一般不推荐扩容治疗一般不推荐扩容治疗 既往观点：子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎既往观点：子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年观点：随机对照研究认为血浆扩容治疗早发型子痫前期近年观点：随机对照研究认为血浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母儿结局。患者并没有改善母儿结局。4 分娩时机和方式分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。施。终止妊娠时机：终止妊娠时机：小于孕小于孕2626周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。建议终止妊娠。孕孕26262828周的重度子痫前期根据母胎情况及当地周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。2 孕孕28283434周的重度子痫前期，如病情不稳定，周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗经积极治疗24244848小时病情仍加重，应终止妊小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。转至具备早产儿救治能力的医疗机构。孕孕3434周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕考虑终止妊娠。孕34343636周的轻度子痫前期患周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。者，期待治疗的益处尚无定论。孕孕3737周后的子痫前期可考虑终止妊娠。周后的子痫前期可考虑终止妊娠。子痫控制子痫控制2 2小时后可考虑终止妊娠。小时后可考虑终止妊娠。妊娠高血压性心脏病妊娠高血压性心脏病 妊娠高血压性心脏病伴心衰是子痫前期的妊娠高血压性心脏病伴心衰是子痫前期的严重并发症之一严重并发症之一 高阻低排性高阻低排性 没有及时诊断和治疗妊娠高血压疾病没有及时诊断和治疗妊娠高血压疾病 子痫前期的液体管理子痫前期的液体管理 子痫前期孕妇需要限制补液量以避子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿免肺水肿(-1B)1B)子痫前期患者出现少尿如无肌酐升子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米推荐使用多巴胺或呋塞米(I(I-D)D)麻醉时液体摄入的管理麻醉时液体摄入的管理 在区域阻滞在区域阻滞/麻醉前不需要给予产妇麻醉前不需要给予产妇静脉补充固定的容量负荷静脉补充固定的容量负荷 (IIIIII-3D)3D)心电图心电图 心率，心律，各种心律失常心率，心律，各种心律失常 右心室肥大右心室肥大 不完全性或完全性右束支传导阻滞不完全性或完全性右束支传导阻滞 心电轴右偏心电轴右偏 P P波增高或增大，波增高或增大，P P-R R间期延长间期延长 心动能的客观评价心动能的客观评价 心脏彩超 BNP 肌钙蛋白 CK-MB 2维超声维超声 心动图心动图 利尿剂利尿剂 ACE 抑制剂抑制剂 受体受体 阻滞剂阻滞剂 ICD，CRT 建立诊断建立诊断 控制容量控制容量 减缓疾病进展减缓疾病进展,降低死亡率降低死亡率 心力衰竭处理步骤心力衰竭处理步骤 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂 治疗残余症状治疗残余症状 地高辛地高辛 BNP/NT-pro BNP 减轻减轻心脏负荷负荷 利尿剂利尿剂 缓解症状较其他药迅速：数小时到数天缓解症状较其他药迅速：数小时到数天见效见效 唯一可以控制液体潴留的药物唯一可以控制液体潴留的药物 其他药物治疗心力衰竭的基础其他药物治疗心力衰竭的基础 扩血管药扩血管药 1 1、扩静脉、扩静脉 硝酸甘油：舌下、油膏外敷、硝酸甘油：舌下、油膏外敷、VDVD、贴膜贴膜 消心痛：舌下、消心痛：舌下、POPO 2 2、扩小动脉、扩小动脉 肼苯达嗪肼苯达嗪 POPO 酚妥拉明酚妥拉明 VDVD 3 3、扩动脉和静脉、扩动脉和静脉 硝普钠硝普钠 VDVD 哌唑嗪哌唑嗪 POPO 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)(ACEI)加强心肌收缩力加强心肌收缩力(一一)洋地黄洋地黄 (二二)受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 VDVD 多巴胺多巴胺 VDVD 舒喘灵舒喘灵(2 2)PO PO 吡丁醇吡丁醇(2 2)POPO (三三)磷酸二酯酶磷酸二酯酶(IIIIII型型)抑制剂抑制剂(PDEI)PDEI)氨力农氨力农 VD VD 米力农米力农 VDVD (四四)胰高糖素胰高糖素 急性肺水肿处理急性肺水肿处理(一一)坐位坐位 (二二)供氧供氧 消泡消泡 (三三)吗啡吗啡 3 35 5mg iv ;5mg iv ;510mg 10mg 皮下注射皮下注射 (四四)速尿速尿 202040mg40mg iv iv (六六)西地兰西地兰 0.40.4mg+25%GS 20ml iv mg+25%GS 20ml iv (七七)地米地米 1010mg ivmg iv (八八)扩血管药扩血管药 (九九)其他其他 脑溢血脑溢血 子痫子痫:子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐 50%50%产前产前 20%20%产时产时 1111-44%44%产后产后 诊断诊断:为临床诊断为临床诊断 有典型的子痫前期表现有典型的子痫前期表现 影像学检查影像学检查:头颅头颅CT MRICT MRI 扩散加权成像扩散加权成像(DWI)(DWI)有助于鉴别其他疾病有助于鉴别其他疾病:脑出血、脑梗死、大脑静脉栓塞等脑出血、脑梗死、大脑静脉栓塞等 下列现象考虑颅内出血下列现象考虑颅内出血 发生在产后发生在产后48h48h后的抽搐后的抽搐 血压不高时抽搐血压不高时抽搐 抽搐后有定位症状抽搐后有定位症状 长时间昏迷长时间昏迷 抽搐后观察抽搐后观察1 1-2h2h区别子痫或脑血管意外区别子痫或脑血管意外 一旦抽搐停止一旦抽搐停止,孕妇多在孕妇多在1515-30min30min清醒清醒,否则可发生否则可发生 颅脑损伤颅脑损伤 脑出血的治疗应由神经内、外科协同处理脑出血的治疗应由神经内、外科协同处理 不失时机的外科处理更为重要，保守治疗适不失时机的外科处理更为重要，保守治疗适用于少量出血（小于用于少量出血（小于30ml30ml）注重镇静，不宜用抑制呼吸的吗啡类制剂。注重镇静，不