处方与医嘱书写规则.ppt

处方与医嘱书写规则处方与医嘱书写规则 第一部分第一部分 处方处方 一、处方的意义一、处方的意义 二、处方制度二、处方制度 三、处方的组成三、处方的组成 四、处方书写要求四、处方书写要求 五、处方的分类五、处方的分类 一、处方的意义一、处方的意义 是医生为病人开写的药单；是医生为病人开写的药单；调剂人员配药、发药的根据；调剂人员配药、发药的根据；可作为医疗责任的法律凭证；可作为医疗责任的法律凭证；可作为药品统计、结帐的依据。可作为药品统计、结帐的依据。二、处方制度二、处方制度 处方权的获取处方权的获取 开写处方：必须本人签名，不得跨科开药开写处方：必须本人签名，不得跨科开药 留样：本人的签名或印模留样于药剂科留样：本人的签名或印模留样于药剂科 修改处方：不得涂改，如需修改，必须重新签名修改处方：不得涂改，如需修改，必须重新签名 处方药物总量：以处方药物总量：以13日量为宜，日量为宜，7日量为限日量为限 有效期：处方有效期：处方24小时有效小时有效 保存期：保存一年备查保存期：保存一年备查 登记制度：药剂科建立错误处方登记制度：药剂科建立错误处方 普通处方、急诊处方、普通处方、急诊处方、儿科处方保存儿科处方保存1年，医年，医疗用毒性药品、精神疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方药品及戒毒药品处方保留保留2年，麻醉药品处年，麻醉药品处方保留方保留3年。年。三、处方组成三、处方组成前项前项 包括医院名称、科别、日期、病例号或包括医院名称、科别、日期、病例号或住院号或门诊号、患者姓名、性别、年住院号或门诊号、患者姓名、性别、年龄、住址及电话、诊断等。龄、住址及电话、诊断等。容易忽视的项目：容易忽视的项目：年龄、地址和电话、医疗单位名称。年龄、地址和电话、医疗单位名称。三、处方组成三、处方组成处方头处方头 统一印制在处方前项左下位置。统一印制在处方前项左下位置。以以Rp或或R（Recipe）起头，意为“请取”。）起头，意为“请取”。三、处方组成三、处方组成正文正文 药名、规格、剂量和剂量单位，写同一行。药名、规格、剂量和剂量单位，写同一行。配制法：药物的调配方法和要求的剂型。配制法：药物的调配方法和要求的剂型。用法：以用法：以Sig或或S（Signa，标记，标明）开，标记，标明）开头，写明每次用量、每天给药次数、给药头，写明每次用量、每天给药次数、给药途径、给药时间和用药部位（外用药等）。途径、给药时间和用药部位（外用药等）。可用拉丁文简写或中文书写。可用拉丁文简写或中文书写。以划杠作为正文结束。以划杠作为正文结束。三、处方组成三、处方组成后记后记 处方结尾应设立医师、划价、配剂、处方结尾应设立医师、划价、配剂、复核、发药、药费、收款等栏目，复核、发药、药费、收款等栏目，工作人员还应在相应栏目中工作人员还应在相应栏目中签名签名，以示负责。以示负责。四、处方书写要求四、处方书写要求 专用处方笺，规定的格式，可采用中文或英文书写；字专用处方笺，规定的格式，可采用中文或英文书写；字迹清晰；如有涂改，医师需在涂改处签名。迹清晰；如有涂改，医师需在涂改处签名。国际规定药名用拉丁文，第一个字母大写，可用缩写。国际规定药名用拉丁文，第一个字母大写，可用缩写。药品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用汉语拼药品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用汉语拼音或化学元素符号。音或化学元素符号。处方中注明药物的剂型。处方中注明药物的剂型。剂量单位一律采用药典法定单位。剂量单位一律采用药典法定单位。剂量单位“剂量单位“g”和“和“ml”可不写；其它单位必须注明。可不写；其它单位必须注明。药物剂量一律用阿拉伯数字表示，排列整齐。药物剂量一律用阿拉伯数字表示，排列整齐。麻醉处方、急诊处方、儿麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。色、淡绿色、白色。头孢拉定胶囊头孢拉定胶囊/caps.Cephradini 四、处方书写要求四、处方书写要求 药物剂量不超过药典规定剂量，一般三天量为宜，药物剂量不超过药典规定剂量，一般三天量为宜，七天量为限，慢性病或特殊情况可适当增加，麻醉七天量为限，慢性病或特殊情况可适当增加，麻醉药品注射剂和毒药剂量不得超过药品注射剂和毒药剂量不得超过2日极量。超过极量日极量。超过极量时应在剂量旁加“！”并签名。时应在剂量旁加“！”并签名。剂量表示法有两种：剂量表示法有两种：单量法和总量法单量法和总量法。需要做过敏试验的药物，应在处方上注明“皮试”需要做过敏试验的药物，应在处方上注明“皮试”急诊处方左上角加写“急”字或拉丁文“急诊处方左上角加写“急”字或拉丁文“stat！”！”麻醉、精神、毒性、放射性药品应使用专用处方。麻醉、精神、毒性、放射性药品应使用专用处方。处方书写后，仔细核查，签名。处方书写后，仔细核查，签名。处方举例处方举例 处方举例处方举例 2.Inj.2.5 Aminophyllini 10.0 Inj.50 Glucoside 20.0 Sig.M.i.v.Stat.Lent!(慢）慢）Tab.Aminophyllini 0.19 Tab.Luminaletten 0.039 Sig.aa 1#t.i.d.p.c.Tab.Glycyrrhizia Co.18#Sig.2#t.i.d.医师签名医师签名 五、处方的分类五、处方的分类 按性质分按性质分 医师处方医师处方(完整处方、简单处方完整处方、简单处方)法定处方法定处方 协定处方协定处方 根据药事管理法规分根据药事管理法规分 麻醉处方、精神药品处方、普通处方麻醉处方、精神药品处方、普通处方 门诊处方、急诊处方、病房处方门诊处方、急诊处方、病房处方 中医处方、西医处方中医处方、西医处方 第二部分第二部分 医嘱书写规则医嘱书写规则 一、医嘱的内容一、医嘱的内容 二、医嘱的种类二、医嘱的种类 三、医嘱书写的要求三、医嘱书写的要求 四、医嘱书写顺序四、医嘱书写顺序 五、重整医嘱的书写五、重整医嘱的书写 一、医嘱的内容一、医嘱的内容 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。代教老师批准审查后方可有效。医嘱的内容包括医嘱的内容包括 医嘱的日期和时间医嘱的日期和时间 护理级别护理级别 隔离种类隔离种类 饮食饮食 体位体位 各种检查和治疗各种检查和治疗 药物名称、剂量、用法药物名称、剂量、用法 医师和护士的签名医师和护士的签名 二、医嘱的种类二、医嘱的种类 长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在处置、临时用药，有效时间在24小时内。小时内。备用医嘱（预测医嘱）：依病情需要，分长期备用备用医嘱（预测医嘱）：依病情需要，分长期备用医嘱（医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。尚未执行则失效。三、医嘱书写的要求三、医嘱书写的要求 1.药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。2.用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。3.液体必须写浓度，合剂不用写浓度。液体必须写浓度，合剂不用写浓度。4.药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。5.液体以毫升（液体以毫升（ml）表示，固体以克（）表示，固体以克（g）或毫克）或毫克（mg）、微克（）、微克（ug）表示。以克为单位时，可省略。）表示。以克为单位时，可省略。6.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致。药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致。7.每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。8.静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。9.凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“”“”表示。画以蓝色括号，试敏后用红色“”“”表示。10.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”。四、医嘱书写顺序四、医嘱书写顺序 长期医嘱：长期医嘱：第一项第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项第二项 护理级别护理级别，如一级护理，二级护理，如一级护理，二级护理 第三项第三项 饮食，如普食，半流食饮食，如普食，半流食 第四项第四项 病重病危，如一般疾病不用写病重病危，如一般疾病不用写 第五项第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项第六项 特殊处理，如测特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾半小时一次，雾化吸入。化吸入。第七项第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。临时医嘱：按处理的时间顺序书写。临时医嘱：按处理的时间顺序书写。问题问题 1.不够系统不够系统 2、口服药物如何开？、口服药物如何开？口服药物口服药物BID和和Q12H区别，区别，BID是晚，早，是晚，早，tid是晚、早、中。是晚、早、中。3.取消和患者拒绝的区别？取消和患者拒绝的区别？4、皮试的规范、皮试的规范 5、长期医嘱转临、长期医嘱转临 6、微量泵、微量泵 7、引流管、引流管 8、一级护理、一级护理 五、重整医嘱的书写五、重整医嘱的书写 凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目凡属更改过多或有效医嘱分散，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱下，用一红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱。按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明面用红线表示以上医嘱作废，线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。