呼吸机的使用与监护(李焕章).ppt

呼吸机的使用与监护呼吸机的使用与监护 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 呼吸内科呼吸内科 李焕章李焕章 机械通气机械通气（Mechinical Ventilation）是指用机械的装置是指用机械的装置，辅助或完全代替辅助或完全代替 人体呼吸的一种治疗措施人体呼吸的一种治疗措施。机械通气机械通气 的装置称通气装置的装置称通气装置（或通气机或通气机Ventila-tor或呼吸机或呼吸机Respirator）。机械通气机械通气仅能较好解决机体的仅能较好解决机体的 通气功能通气功能，不能完全代替肺的呼吸功不能完全代替肺的呼吸功 能能，具有一定的局限性具有一定的局限性。因此要求应因此要求应 用机械通气的医务人员用机械通气的医务人员，要有呼吸生要有呼吸生 理理、病理生理的丰富知识病理生理的丰富知识，熟悉呼吸熟悉呼吸 机的性能机的性能，才能使机械通气成为临床才能使机械通气成为临床 的一种有效治疗手段的一种有效治疗手段。一一.呼吸机的工作原理及分类呼吸机的工作原理及分类 （一）（一）呼吸机的基本结构及其工作原理。呼吸机的基本结构及其工作原理。呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机必须具有下列基本结构：呼吸机的动力来源：呼吸机的动力来源：压缩气体、电力压缩气体、电力 或二者相结合或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门机的阀门、活瓣活瓣，运用气体射流原理调控运用气体射流原理调控 呼吸机的运行呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转动呼吸机运转。具有灵敏而准确、可变的通具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。气压力及通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换和控具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。制呼吸频率、气体流速的装置。具有可调节触发呼吸机运行具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。的灵敏度调控装置。（二二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类呼吸机吸与呼切换的方式及分类 呼吸机由吸气转换为呼气称为呼吸机由吸气转换为呼气称为 吸与呼切换吸与呼切换，其切换方式随呼吸机其切换方式随呼吸机 类型不同而异类型不同而异，通常一个呼吸机可通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式有二种以上的切换方式，现代呼吸现代呼吸 机切换方式有下列四种：机切换方式有下列四种：压力切换压力切换（PressurePressure CyclingCycling）：呼吸机送气呼吸机送气（吸气吸气）持续到气道内压力持续到气道内压力 达到预定值后达到预定值后，吸气终止转为呼气吸气终止转为呼气。这类这类 呼吸机称压力切换型呼吸机呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机此类呼吸机 的通气量随肺的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力胸廓的顺应性及气道阻力 的不同而变化的不同而变化，故不够恒定故不够恒定。2 2容量切换容量切换（VolumeVolume CyclingCycling）：呼吸机送气的容量达到预定值后呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼这类呼 吸机称容量吸机称容量（容积容积）切换型呼吸机切换型呼吸机，其通气容量十分恒定其通气容量十分恒定，但气道内压力但气道内压力 则随肺顺应性下降和气道阻力增高而则随肺顺应性下降和气道阻力增高而 升高升高。3时间切换时间切换（TimeTime CyclingCycling）：呼吸机送气时间达到预定值后即转呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是此类呼吸机由于吸气时间是 预先设定的固定数值预先设定的固定数值，故当肺顺应性故当肺顺应性 气道阻力发生变化时气道阻力发生变化时，其通气量其通气量、气气 道内压力及气流速度也随之改变道内压力及气流速度也随之改变，临临 床应用时较难调节床应用时较难调节。流速切换流速切换（FlowFlow CyclingCycling）：呼吸机送气呼吸机送气（吸气吸气）的流速由医务的流速由医务 人员设定人员设定，当吸气流速达到预定值时当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机这种呼吸机 必须装置气体流速敏感阀必须装置气体流速敏感阀，医务人员必医务人员必 须具有较多的呼吸生理及病理生理的知须具有较多的呼吸生理及病理生理的知 识和临床经验识和临床经验，才能自如地加以应用才能自如地加以应用。目前临床使用的呼吸机，一般都具有目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。本满足临床的应用。二二.机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响 及其使用的适应证、禁忌证及其使用的适应证、禁忌证 （一一）机械通气对生理的影响：机械通气对生理的影响：机械通气为正压通气机械通气为正压通气，吸气是吸气是 正压把气体经气道送入肺内正压把气体经气道送入肺内，因此因此 吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于 生理状态生理状态。由于上述原因机械通气对由于上述原因机械通气对 人体带来的影响有：人体带来的影响有：1 1气道与肺泡扩张气道与肺泡扩张，肺容积增加肺容积增加，肺血量相对减少肺血量相对减少。这种影响在吸气时这种影响在吸气时 间延长间延长，PEEPPEEP时更为明显时更为明显，实验证明实验证明 ，当当PEEPPEEP为为0 0.4545kPa(kPa(5 5cmHcmH2 2O)O)时时，肺肺 残气量残气量（FRCFRC）可增加可增加500500-600600mlml。肺泡内压及胸腔内压升高肺泡内压及胸腔内压升高，使回使回 心血量减少心血量减少，心输出量下降心输出量下降。其影响其影响 随吸气压增高随吸气压增高，吸气时间延长而明显吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压还与吸气未压时间的长短及呼气未压 水平的高低有关水平的高低有关，以上是机械通气对以上是机械通气对 循环影响的主要因素循环影响的主要因素。机械通气时吸入的氧浓度机械通气时吸入的氧浓度(FiOFiO2 2)2121%(0 0.2121)时时，可使机体的化学感受可使机体的化学感受 器对低器对低O O2 2刺激减少；因刺激减少；因潮气量大于生理潮气量大于生理 状态状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸从而抑制自主呼吸。如调节不当即产如调节不当即产 生负面影响生负面影响，发生呼吸抑制发生呼吸抑制。机械通气时机械通气时，因吸气为正压因吸气为正压，吸气时间较生理状态长吸气时间较生理状态长，肺泡内压肺泡内压 增高增高，使肺泡毛细血管氧分压差使肺泡毛细血管氧分压差 P P（A A-a a）O O2 2 增大增大.有助氧的弥散及气有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细可抑制肺毛细 血管内液体外渗血管内液体外渗，减少肺泡和间质减少肺泡和间质 肺水肺水，有防治肺水肿作用有防治肺水肿作用。（二二）机械通气的的适应证：机械通气的的适应证：目前尚无临床使用机械通气适应证目前尚无临床使用机械通气适应证 的公认标准的公认标准。随着应用目的的不同而随着应用目的的不同而 异异。下列指标下列指标，可做为临床应用机械可做为临床应用机械 通气时参考通气时参考。1 1呼吸频率：呼吸频率：3535/minmin；1010/min/min 潮气量：潮气量：6.67kPa(50mmHg);6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度吸氧浓度1.01.0 时，时，P P（A A-a a）O O2 2 4040kPa(300mmHg)kPa(300mmHg)3 3PaCOPaCO2 2 ：6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)吸气最大压力吸气最大压力 6060%肺内分流量肺内分流量(Qs/Qr)Qs/Qr)1515%（正常值正常值 6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)，不一定需要进不一定需要进 行机械通气。行机械通气。慢性呼衰慢性呼衰，在吸氧，在吸氧 后后PaOPaO2 2 6.67kPa6.67kPa(50(50mmHg)mmHg)、PH7.30PH7.30，PaCOPaCO2 2持续上持续上 升且意识障碍时，方考虑使升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。用机械通气。PaOPaO2 2受循环功能和全身情况受循环功能和全身情况(如贫血如贫血)的的 影响，应参考病人意认状况而定。影响，应参考病人意认状况而定。神经肌肉疾病神经肌肉疾病(如格林巴利综合征如格林巴利综合征)引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量 降低程度为选择使用的依据。降低程度为选择使用的依据。心衰肺水肿合并呼衰心衰肺水肿合并呼衰，当，当FiOFiO2 2 0.60.6 而而 PaOPaO2 28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)时也可考虑使用时也可考虑使用 机械通气。机械通气。ARDSARDS引起的呼衰引起的呼衰，多，多PaOPaO2 2 明显明显 下降或伴有下降或伴有PaCOPaCO2 2增高及酸碱失衡，增高及酸碱失衡，如如FiOFiO2 2为为0.60.6时时 PaOPaO2 28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)、PH7.3PH6kPa(45mmHg)6kPa(45mmHg)常常 为机械通气使用的指征。为机械通气使用的指征。（三三）机械通气的相对禁忌证：机械通气的相对禁忌证：机械通气在临床应用时机械通气在临床应用时，下列下列 情况可认为属相对禁忌证：情况可认为属相对禁忌证：严重肺气肿严重肺气肿，有肺大疱或气有肺大疱或气 道梗阻者道梗阻者.失血性休克血容量严重不足未失血性休克血容量严重不足未 补充血容量之前补充血容量之前.急性心肌梗塞合并严重心源性急性心肌梗塞合并严重心源性 休克或心律紊乱者休克或心律紊乱者.DICDIC 有出血倾向有出血倾向、大咯血呼吸大咯血呼吸 道积血时道积血时.三三.临床使用方法及调控临床使用方法及调控 （一一）机械通气的类别及模式机械通气的类别及模式 类别类别:按通气目的按通气目的 有自发呼吸给予通气支持者有自发呼吸给予通气支持者，称辅助通气称辅助通气（AsistantAsistant Ventilation,Ventilation,AVAV）.呼吸停止或呼吸停止或呼吸微弱呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时用呼吸机控制病人呼吸时，称称控制通气控制通气(ControlControl Ventilation,CVVentilation,CV）。通气模式通气模式:机械通气时各种通气参数的 设定及调控组合的组合方式称 为模式（model）。如压力支持通气、容量支持 通气等。临床常用通气模式：临床常用通气模式：间隙正压通气（间隙正压通气（Intermittent Posit -ive Ventilation,IPPV）：）：呼吸机按预先设定的通气压力呼吸机按预先设定的通气压力，向向 病人气道输送气体病人气道输送气体，当气道内达到当气道内达到 预定压力时呼吸机停止送气预定压力时呼吸机停止送气，通过通过 胸廓及肺的弹性回缩胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即呼出气体即 为为IPPVIPPV。持续气道正压持续气道正压 (Continuous Positive Airway Pressure Ventitation,CPAP )和呼气末正压和呼气末正压 (Positive-End-expirat-ory Pressure,PEEP ):):气道持续正压气道持续正压(CPAP)CPAP)是吸气和呼气时是吸气和呼气时 气道均为正压，气道均为正压，但吸气气道压高于呼气但吸气气道压高于呼气 。在自发呼吸情况下称。在自发呼吸情况下称CPAPCPAP；在控制呼在控制呼 吸条件下称呼气末正压吸条件下称呼气末正压(PEEP(