后循环缺血共识.ppt

今天说说这今天说说这个位置问题个位置问题 Experts consensus of posterior circulation ischemia Bin-Yang the hospital third peoples of bengbu 中国后循环缺血共识专家组 content 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识 五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究 四、后循环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗 三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断 一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义 二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素 一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义 后循环（PCC）:又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓,后循环缺血（PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。posterior cerebral circulation,PCC posterior circulation ischemia,PCI 脑脑底底的的动动脉脉 脑脑底底的的动动脉脉尸尸解解标标本本 脑底的动脉脑底的动脉 脑底的动脉脑底的动脉 1、known history of posterior circulation ischemia trensient ischemic attack,TIA vertebrobasilar insufficiency,VBI 短暂性脑缺血发作 椎基底动脉供血不足 上世纪50年代 发现前循环短暂性脑缺血发作（TIA）有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞 推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态 此概念引申到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”(VBI)的概念 VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注 后循环缺血认识滞后 VBI概念仍被广泛使用 头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI 颈椎骨质增生当作VBI的重要原因 概念泛化：认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”概念不清、诊断标准不明、处置不规范 认识 错误 导致 2：对后循环缺血认识的提高：对后循环缺血认识的提高 80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识重要认识：（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP）（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞（3）无论是临床表现或现有的影像学检查（CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。（4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因不是PCI。Important know 3、Meaning and Definition of posterior circulation ischemia 定义：PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。Meaning and Definition of posterior circulation ischemia 意义：使用PCI概念并摈弃VBI概念，可以全面提高各级医院的相关科室医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。content 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识 五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究 四、后循环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗 三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断 一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义 二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素 1、The main causes and Seizures mechanism of PCI 动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段 栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。The main causes and Seizures mechanism of PCI 穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。PCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。2、Risk factors of posterior circulation ischemia PCI的危险因素与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和可调节的因素。年龄 性别 种族 遗传背景 家族史 个人史等 生活方式生活方式 肥胖 多种血管性危险因素 不可调节 可调节 PCI的危险因素（与前循环缺血相似）饮食、吸烟、活动缺乏等 高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。传统医学的模式 以假设或经验代替证据 过去过去 认为转头认为转头/颈使骨赘颈使骨赘压迫椎动脉，导致压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于后循环缺血，由于前庭神经核对缺血前庭神经核对缺血敏感，故而产生头敏感，故而产生头晕晕/眩晕。眩晕。导致VBI诊断混乱 3、颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因、颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因 大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，循证医学依据循证医学依据(Evidence on medical certificate)（1）PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。（2）病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。（3）在203例连续的椎动脉动态造影中，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。（4）对1018例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查，发现5有颈外段椎动脉受压；其中136例有后循环症状者中也仅9有受压；这136例中，28例转头时出现症状，受压也只4例；882例没有症状者与108例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。content 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识 五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究 四、后循环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗 三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断 一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义 二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素 1、Main clinical performance of PCI 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。Main clinical performance of PCI PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。另一侧运动感觉损害 一侧脑神经损害 交叉表现交叉表现 Main clinical performance of PCI 常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）。目前证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中预后好者达79。Weber综合征为一种特殊类型的脑血管畸形，以颜面血管瘤和癫痫发作为其临床特征。（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP）2、常被误认为是后循环缺血的临床表现、常被误认为是后循环缺血的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。如在NEMC-PCR中，仅不到1的患者表现为单一的症状或体征。（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP）常被误认为是后循环缺血的临床表现常被误认为是后循环缺血的临床表现 在NEMC-PCR中，没一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是PCI的常见表现 （新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP）3、后循环缺血的评估和诊断、后循环缺血的评估和诊断 详细的病史，体格检查和神经系统检查是诊断的基础。后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断 所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查：1。MRI检查对急性病变最有诊断价值。2。头颅CT检查易受骨伪影影响诊断价值不大，适用于排除血和不能进行MRI检查患者。应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超声检查等，后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断 心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查。颈椎的有关影像学检查主要用于鉴别诊断。content 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识 五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究 四、后循环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗 三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断 一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义 二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素 1：Acute treatment of posterior circulation ischemia 目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。Acute treatment of posterior circulation ischemia 对起病3小时的合适患者可以开展静脉rtPA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。2：Prevention of posterior circulation ischemia 对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。鉴于约40的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效 除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。3：Publicity and education of PCI 应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念，更新观