受检医院应提交的资料.doc

附件1 医院管理评审标准分值分配表 考 核 内 容 应得分 1 医院管理 120 1.1 依法执业 30 1.2 组织机构和管理 10 1.3 人力资源管理 22 1.4 医疗、药事、输血和护理管理 11 1.5 应急管理 8 1.6 信息系统 9 1.7 财务管理 15 1.8 建设、设备和后勤保障管理 15 2 医院质量管理与持续改进 585 2.1 建立健全院、科二级质量管理组织　 10 2.2 实施全程医疗质量管理与持续改进 30 2.3 医疗技术管理 15 2.4 主要专业部门质量管理与持续改进 410 2.4.1 非手术科室质量管理与持续改进 30 2.4.2 手术科室质量管理与持续改进 55 2.4.3 门诊工作质量管理与持续改进 15 2.4.4 急诊质量管理与持续改进 25 2.4.5 重症监护病房质量管理与持续改进 20 2.4.6 传染病管理 25 2.4.7 临床检验质量管理与持续改进 30 2.4.8 病理质量管理与持续改进 20 2.4.9 医学影像质量管理与持续改进 30 2.4.10 药事质量管理与持续改进 45 2.4.11 输血质量管理与持续改进 25 2.4.12 医院感染管理与持续改进 50 2.4.13 病案质量管理与持续改进 40 2.5 护理质量管理与持续改进 120 3 医疗安全 90 3.1 医疗服务安全 40 3.2 建筑、设备、设施安全 28 3.3 危险物品及要害部门安全 22 4 医院服务 125 4.1 维护患者合法权益 30 4.2 服务行为和医德医风 40 4.3 服务环境和服务流程 20 4.4 严格价格管理、杜绝不合理收费 35 5 医院绩效 80 5.1 社会效益 20 5.2 工作效益 30 5.3 经济运行状态　 30 附件2 各组分工及检查内容 组　　　别 检 查 内 容 第一组 依法执业组（2人） 依法执业组 1.1依法执业 第二组 综合管理组（2人） 医院管理、医德医风评审小组 （1人） 1.2组织机构和管理 1.3人力资源管理 1.4医疗、医技、药事、输血管理 1.5应急管理 1.6信息系统 2.1建立健全院、科二级质量管理组织 3.1医疗服务安全 4.1维护患者合法权益 4.2服务行为和医德医风 4.3服务环境和服务流程 5.1社会效益 5.2工作效率 医疗管理、病案管理评审小组（1人） 2.2实施全程医疗质量管理与持续改进 2.3医疗技术管理 2.4.13病案质量管理与持续改进 第三组 临床管理组（2人） 非手术科室评审小组（1人） 2.4.1非手术科室质量管理与持续改进 2.4.5重症监护病房质量管理与持续改进 2.4.6传染病管理考核内容 手术科室评审小组 （1人） 2.4.2手术科室质量管理与持续改进 2.4.3门诊工作质量管理与持续改进 2.4.4急诊质量管理与持续改进 第四组 护理院感组（2人） 护理管理评审小组 （1人） 2.5护理质量管理与持续改进 医院感染管理评审小组（1人） 2.4.12医院感染管理与持续改进 第五组 药事医技组（2人） 药事管理评审小组（1人） 2.4.10药事质量管理与持续改进 临床检验、病理、医学影像与输血管理评审小组（1人） 2.4.7临床检验质量管理与持续改进考核内容 2.4.8病理质量管理与持续改进 2.4.9医学影像质量管理与持续改进 2.4.11输血质量管理与持续改进 第六组 财务后勤组（2人） 后勤管理评审小组（1人） 1.8建设、设备和后勤保障管理 3.2.建筑、设备、设施安全 3.3.危险物品及要害部门安全 财务与物价管理 评审小组（1人） 1.7财务管理 4.4严格价格管理，杜绝不合理收费 5.3经济运行状态 备注 1、计分方法：评分时，除临床重点专科建设项目可加分外，其他的项目均不加分也不倒扣分。 2、床位数：标准中未注明核定床位数或实际开发床位数的，按照床位数多的进行考核。 3、床位人员比例：不足1人的，按1人计算。 4、卫技人员学位：含延聘人员。 5、评审资料时限的有关规定 （1）评审标准中已经确定时限的，按照评审标准要求； （2）评审标准中提交资料的时限应为上一年度的资料，动态数据以评审时数据为准； （3）科研立项、科研成果、技术水平查评审前4年的资料； （4）医疗事故查评审前2年的资料； （5）在以上时间段，若查阅的资料不能反映问题，则查上一年度资料。 （6）评审时，若国家和省里有新的规定和要求与标准相矛盾的，以新的规定和要求为准，特殊情况由评审专家组集体讨论确定。 附件3 受检医院应提交的资料 依法执业 评审项目 提交材料 1.1依法执业 《医疗机构执业许可证》正本及副本 卫生行政部门对4种准入管理的各种批文及各种执业要求的批文 医疗卫生法律、法规、规章等汇编及学习记录 人事名册及相关人员的资质证明 各专业技术岗位任职的准入规定 统计报表 各项规章制度汇编成册 岗位责任制文件　 医院管理、医德医风 评审项目 提交材料 1.2组织机构和管理 职代会成立文件及从事任免文件 医院民主管理和院务公开制度 院长任期目标责任制 院领导工作日志或院长办公会记录、各种会议、学习、培训记录 医院管理人员职业化的规划或计划 院级领导参加卫生行政部门组织的管理知识培训的笔记 院领导、科主任管理责任制及奖惩制度 中、长期发展规划和年度工作计划，实施措施和效果评价 1.3人力资源管理 人力资料配置方案 人事统计报表 卫生技术人才培养和梯队建设制度 卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录 各级医师培训制度和实施记录 临床重点专科建设规划和实施方案，临床重点专科证书 研究成果和论文证明的材料 重点专科学科带头人技术档案 岗位职务聘任制文件及聘任合同档案　 1.4医疗、医技、药事、输血管理 医院医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构成立文件、工作制度及工作记录 重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案 医疗纠纷接待、登记、调查、处理机制 医疗纠纷的登记记录 1.5应急管理 突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案及演练记录 承担紧急医疗救援任务的组织机构、人员分工和设备及药品保障制度 1.6信息系统 信息管理组织机构任命文件和组织机构图 信息管理的规章制度 操作规程，应急方案和管理日志 2.1建立健全院、科二级质量管理组织 上一年度院长所作质量管理报告 3个科室每季度科室医疗质量管理总结 医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 医疗质量管理职能部门的工作记录 全院医疗质量考核，有考核和评价记录 医疗质量责任追究制度 2个职能部门或科室的责任追究记录 3.1.医疗服务安全 全院性医疗服务安全教育培训记录、讲义 对医疗事故的分析及改进情况 重大医疗过失行为和医疗事故防范预案严格执行重大医疗过失行为（含协商解决的）报告制度 针对已发生的医疗过失行为采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害的工作程序 医疗事故责任追究制度及执行情况 4.1维护患者合法权益 上报卫生行政部门医疗服务信息报表 患者知情同意制度、尊重患者权益的措施 医患沟通制度 投诉接待处理制度及记录 定期收集病人意见的措施和记录 4.2服务行为和医德医风 医德医风奖惩制度及施行记录 科研制剂、自制药品、大型输液生产的批准文件及生产记录 廉洁行医的规定和制度 治理商业贿赂的规定和措施 各种教育督察和评价记录 满意度调查表及结果统计 4.3服务环境和服务流程 《就诊指南》 健康教育材料 探视管理制度 5.1社会效益 查看统计资料 完成政府指令性任务及参加社会公益性活动的工作记录及行政管理部门的评价记录 健康教育计划及执行情况 5.2工作效率 年度报表及与上年比较的数据 医疗管理、病案管理 评审项目 提交材料 2.2实施全程医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理和持续改进计划 管理目标和分阶段实施方案 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度等核心制度 医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案 供各科使用的诊疗常规和操作规程 对职工进行质量和安全教育和培训记录 统计资料及统计分析报告 2.3医疗技术管理 新技术、新业务的管理制度 开展新技术、新业务风险预警机制和损害处置预案 新技术开展中的评估制度、中止制度 新技术、新业务开展过程中的安全、质量、疗效、费用等方面的记录 新技术、新业务工作档案 医学伦理委员会或质量安全管理委员会对新技术、新业务的审查记录 受试者或代理人的签署的知情同意书 2.4.13病案 病案质量考核办法、培训计划与实施方案及培训记录 二级（科室、病案室）病案质量控制组织文件 病案质量评价标准 病历环节质量和终末质量督查制度 医院每月对病历质量进行考核评价记录 病案借阅、使用及复印管理规定 病案相关统计报表或报告 非手术科室 评审项目 提交材料 2.4.1非手术科室的医疗质量的持续改进（内科） 卫生行政部门规定的单病种和一个科室前3位病种的有关质量指标：平均住院日、平均住院费用、药品费用占总费用比 2.4.5重症监护病房质量管理与持续改进 重症监护病房管理制度 交接班制度 入、出ICU标准与制度 重症监护病房设备一览表及维护记录 2.4.6传染病管理 传染病管理制度及执行情况 传染病诊疗护理常规及操作规范 传染病预检、分诊制度及执行情况 疫情报告管理制度及执行情况 全员传染病防治知识和技能的培训计划及记录 手术科室 评审项目 提交材料 2.4.2手术科室医疗质量的持续改进 手术分级管理制度及执行情况 重大手术报告、审批制度及执行情况 术前讨论制度及执行情况 麻醉工作程序规范 术后患者进入ICU、复苏室的准入标准及全程监护标准与程序 卫生行政部门规定的单病种和一个科室前3位病种的单病种信息 2.4.3门诊管理 门诊管理制度 门诊医生排班表　 2.4.4急诊管理 急诊科各项规章制度 急诊外科、神经外科排班表　　 护理管理 评审项目 提交材料 2.5护理质量的持续改进　 护理管理的各项规章制度 护士长花名册 各专科有专科疾病护理常规及护理操作规程 护士考核的记录 “三基三严”培训计划 护士长查房记录 质量评审记录 护理紧急风险预案 重点科室管理制度及质量考核标准 科室工作计划 科室业务学习记录 科室护理查房记录　　　 医院感染管理 评审项目 提交材料 2.4.12医院感染管理与持续改进 医院感染管理的规章制度 医疗废物管理的规章制度 医疗废物交换登记 职业暴露感染后的紧急预案 医院感染管理委员会会议记录 医院感染知识培训计划、记录　 各重点院感科室的管理制度 污水管理制度 药事管理 评审项目 提交材料 2.4.10药事质量管理与持续