发生肺栓塞的应急预案.doc

济宁市第一人民医院 神经外科骨关节科病区应急预案演练记录 演练项目 发生肺栓塞的应急预案 演练时间 2017年9月8号 参加人员 任传明、杨亭、崔林林、刘亚琼、张伟伟、张田田、苏冉冉、王明珠、商丹丹、张叶云、孙冬霞、巩琳琳、赫东娟、孔翠翠、韩飘、张亚梅、肖龙霞、崔运邱、唐小笋 角色扮演 任传明扮演患者，其余扮演医护人员 主持人 孙冬霞 演练过程 肺栓塞患者的急救处理 [流程] 发现患者病情变化→吸氧→通知医生→建立静脉通路→→心电监护→观察生命体征及病情→告知家属→记录抢救过程 病例： 患者:王某 女90岁 主诉：外伤致左髋部疼痛、活动受限5小时 现病史：患者5小时前行走时不慎摔倒，左髋部着地，即感剧烈疼痛，无法活动，无恶心呕吐，无头晕头疼，无一过性意识丧失，无昏迷，下肢感觉障碍，无出血，无肿胀，急诊我院，行X线检查示左股骨胫骨折，门诊以“左股骨胫骨折”收入院。 既往史：有高血压病史10余年，口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况不佳。无“冠心病,糖尿病”病史，无传染病史，无手术史，药物过敏史，预防接种随当地。 个人史：生于原籍，无长期外地久居史，无疫区疫水接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。 体格检查：T：36.8℃，P:98次/分，R:22次/分，BP:155/95mmHg.神志清楚，表情痛苦，查体合作，左髋部无明显肿胀，左髋关节叩痛，左下肢纵向叩击痛阳性，左下肢外旋、短缩畸形，外旋约45°，缩短约1cm,左足背动脉搏动可触及，余未见明显异常。 辅助检查：左髋关节正侧位片示：左股骨颈头下型骨折 诊断：左股骨胫骨折 情景一： 突发状况：护士（A）协助患者王某在床上大便时，患者突然出现大汗淋漓,左侧胸疼，呼吸困难。立即通知值班医生。初步诊断：下肢深静脉血栓脱落，肺栓塞。 处置流程： 1、 护士(A.B.C.)协助患者取平卧位。 2、 值班医生下达抢救医嘱：（护士A）立即连接心电监护，持续心电监护，监测BP，P,R，SpQ2等。并立即连接吸氧导管，给予患者高流量吸氧、护士遵医嘱，给以普通鼻导管给氧，浓度4-6L/min。同时嘱（护士B）给予开通三组静脉通道。(护士C)遵医嘱立即抽急查血常规、肝肾功、电解质、血糖、心梗三联，凝血五项，D-二聚体并立即急查心电图。床边心电图结果提示：V1-V3的T波倒置，ST段抬高，呈现SIQIIITIII征，肺型P波。结合患者病史及目前症状，床边心电图治疗初步诊断：下肢深静脉血栓脱落，肺栓塞。 3、 护士A遵医嘱给予哌替啶50-100mg控制剧烈胸痛，解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛。 4.①溶栓治疗：尿激酶：负荷量26万IU，静推10分钟，随后以13万IU/h维持静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案；按120万IU剂量，维持静滴2小时（第三组静脉通道）。（护士B）  ②(护士C)密切监测生命体征。 5.部分急查结果回报  ①血浆D-二聚体 15.26mg/L.FEU (0-0.5)，凝血四项示：APTT 18 sec。  ②溶栓开始后每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或 活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。 6. 患者呼吸困难较前好转，诉左侧胸痛较前好转。 7. 规范的抗凝治疗。  ①溶栓后凝血四项结果提示：APTT 52 sec。部分凝血活酶时间降至正常值2倍。  ②抗凝治疗：普通肝素3500U静推，接着700U/h(最大1000U/h）静滴，抗凝治疗开始3小时后测定APTT，维持APTT50-70秒，维持48小时，48小时后根据情况决定是否继续。也可采用低分子肝素替代普通肝素，根据体重调整剂量。（护士C） 8.治疗结果：  患者呼吸困难状况明显好转，胸痛缓解。 9.(护士A）安抚患者家属情绪，给予心理护理，告知患者及家属有关注意事项； 情景二： 突发状况：护士（A）协助患者王某在床上大便时，患者突然出现大汗淋漓，左侧胸痛，晕厥，呼吸困难，呼之不应。立即通知值班医生。初步考虑诊断为：下肢深静脉血栓脱落，肺栓塞，肺源性休克。   处置流程：  1. 护士（A、B、C）协助患者取平卧位。 值班医生下达抢救医嘱：（护士A）立即连接心电监护，持续心电监护，监测BP，P,R，SpQ2等。心电图监护此时提示：BP65/34mmHg，P0次/分，R0次/分，SpQ2 62%。并立即连接吸氧导管，给予患者高流量吸氧、护士遵医嘱，给以普通鼻导管给氧，浓度4-6L/min。同时嘱护士（B）给予开通三组静脉通道。 3.值班医生立即给患者做体格检查示：患者意识丧失，呼之不应，唇发绀，呼吸微弱，双肺呼吸音微弱，心率0次/分。 4.即可行心肺复苏，并给予肾上腺素 1mg 静推。即刻通知医院抢救科室，心内科，麻醉科。   5.积极抗休克治疗：（1），补充血容量(复方氯化钠注射液500ml)（第一组静脉通道）；（2）升压，多巴胺200mg＋0.9%NS/30ml，2ml/小时泵入，随血压情况调节（第二组静脉通道）。（护士A）  6.麻醉科赶到病房。立即行气管插管，并行呼吸气囊维持呼吸。  7.经过五个回合有效心肺复苏，患者意识恢复，心跳恢复，自主呼吸恢复。目前心电图监护提示：BP78/44mmHg，P68次/分，R32次/分，SpQ2 78%。  8.嘱护士（C）立即抽血急诊化验血常规、肝肾功、电解质、血糖，心梗三项、凝血四项，D-二聚体。并立即急行床边心电图检查。床边心电图结果提示：V1-V3的T波倒置，ST段抬高，呈现SIQIIITIII征，肺型P波。结合患者病史及目前症状，床边心电图治疗初步诊断：下肢深静脉血栓脱落，肺栓塞，肺源性休克。  9.溶栓治疗：  ①溶栓治疗：尿激酶：负荷量26万IU，静推10分钟，随 后以13万IU/h维持静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案；按120万IU剂量，维持静滴2小时（第三组静脉通道）。（护士B）  ②监测生命体征，此时心电监测生命体征提示： BP92/53mmHg，P108次/分，R30次/分，SpQ2 87%。  部分急查结果回报  ①血浆D-二聚体 15.26mg/L.FEU (0-0.5)，凝血四项示：APTT 18 sec。  ②溶栓开始后每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或 活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。  10.病情好转：  患者呼吸困难较前好转，唇发稍绀，间断发音，诉左侧胸痛较前好转，心电图监护提示：BP98/55mmHg，P108次/分，R28次/分，SpQ2 88%。  11.规范的抗凝治疗。  ①溶栓后凝血四项结果提示：APTT 52 sec。部分凝 血活酶时间降至正常值2倍。  ②抗凝治疗；普通肝素3500U静推，接着700U/h(最大 1000U/h）静滴，抗凝治疗开始3小时后测定APTT，维持APTT50-70秒，维持48小时，48小时后根据情况决定是否继续。也可采用低分子肝素替代普通肝素，根据体重调整剂量。（护士C）  12.治疗结果：  患者呼吸困难状况明显好转，胸痛缓解，心电监护示：BP122/75mmHg，P95次/分，R24次/分，SpQ2 94%。 13. (护士A）安抚患者家属情绪，给予心理护理，告知患者及家属有关注意事项； 存在问题 1、 部分护士对肺栓塞发生的应急处理不熟练。 2、 部分护士对演练流程掌握不全面。 整改措施 1、加强对肺栓塞护理相关知识的学习，熟练掌握肺栓塞发生的应急处理。 2、加强对突发病情的抢救演练，提高应急处理能力； 效果评价 参与 人员 考试 成绩