挤压伤的现场急救.doc

挤压伤的现场急救 近期，新闻中有关新西兰发生地震的消息令人揪心。新西兰克赖斯特彻奇市于2月22日北京时间7:51(当地时间12: 51)发生里氏6.3级地震，由于震源浅、震中靠近市中心和地震来袭时正值工作日午餐时间，导致严重的人员伤亡和财产损失。我国汶川地震时，在废墟下压埋70多个小时的伤员陈坚，虽然在救援人员的极力营救下，并与救援人员密切配合，被成功救出，但不幸的是，他在被救出后30min还是没能幸存，一个重要的原因很可能是因挤压伤致挤压综合征。 认识挤压伤 　　挤压伤是由挤压造成的直接损伤，是指人体肌肉丰富的部位如四肢、躯干遭受重物长时间的挤压而造成的以肌肉伤为主的软组织损伤。挤压综合征是由于压力或打击等原因造成的肌肉细胞损伤坏死的系统性表现。对挤压伤最普遍的描述是：由于自然灾害(例如地震)、工矿生产事故、战争或任何其他情况造成的房屋等设施倒塌及残体坠落导致患者的损伤。　遭受挤压后，通常受压的肌肉组织会大量变性、坏死、组织间隙渗出、水肿，表现为局部肿胀、感觉麻木、运动障碍。挤压伤可以引起以肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、高血钾症和急性肾功能衰竭为特征的挤压综合征。挤压综合征救治不及时，不适当，可导致突然死亡。 　　在国外的一次一栋8层楼房突然垮塌事故中，80%的被困者即刻死于直接创伤，10%因轻度损伤幸存，剩余的10%为重伤，其中每10人就有7人发展为挤压综合征。如果将这些百分数推及到大灾大难中数以千计建筑物垮塌，那么发生挤压相关性伤亡的人数将令人震惊。比如，在唐山大地震中，2%〜5%的受伤人员发生了挤压综合征;日本神户大地震后的住院病人中有13.8%可见到挤压综合征，而这些有挤压综合征的病人中，有半数发生了急性肾衰竭。 挤压伤发生因素 　　1.地震、塌方、车祸、爆炸等事故灾难造成的埋压、挤压、爆炸冲击均可造成挤压伤; 　　2.手、足被砖石、门窗、机器等暴力挤压受伤; 　　3.人群自身拥挤、踩踏造成伤害; 　　4.长时间固定体位，如无意识的伤员长时间躺卧在硬地上。 挤压综合征发生机理 　　挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加。一旦外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。大量组织液渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统紊乱，就可引起肾缺血。肌肉坏死，大量肌红蛋白、钾、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，循环至肾脏，造成肾小管堵塞，最终引起肾功能衰竭，这就是挤压综合征的特点。因挤压综合征导致肾功能受损的伤者，存活率只有80%〜85%。 地震挤压伤的伤害特点 　　1.心脏骤停。发生意外灾难时，四肢或身体被重物挤压的时间很长(1〜6h或以上)，比如地震伤员被压埋在废墟下，肢体尤其是下肢被砖瓦等压迫，起到止血带的作用，当被救出时，肢体的压迫一旦解除，血液迅速进入已经没有生命的组织，同时，血液带走了坏死肌肉富含的钾离子，从而造成高血钾，并引起心律失常甚至心脏骤停。 　　2.伤肢组织坏死。被压肢体可能是开放性损伤甚至骨折，也可能没有伤口，表面多有压痕和皮肤擦伤。初期伤肢间歇麻木和异样感觉，之后肢体严重肿胀，肢体深部广泛剧烈地疼痛，逐渐加重，并向手足端放射。皮肤紧张、发亮，触诊较硬。受压部位或其远端可出现片状红斑、皮下淤血，皮肤颜色发青、发黑或紫，有水泡形成，压痛明显。指(趾)甲下血肿呈黑紫色。远端脉搏减弱或消失，肢体活动受限。 　　3.内出血与内脏损伤。挤压伤常常伤及内脏，造成胸部外伤导致肋骨骨折、血气胸、肺损伤;腹部外伤导致胃出血及肝脾破裂大量内出血。 　　4.休克。挤压伤强烈的神经刺激、广泛的组织破坏以及大量的失血，可迅速产生休克，而且不断加重。休克表现如四肢湿冷、头晕、心慌、血压降低、神志淡漠逐渐昏迷、呼吸加快等，特点是病情重、变化快。部分伤员早期可不表现休克，或休克期短而未被发现容易延误救治。 　　5.挤压综合征具体表现为： 　　●四肢或躯干长时间受压，或长时间自身固定体位，解除压迫后出现肢体肿胀，皮肤发黑，皮下淤血，局部有水疱。 ●出现肌红蛋白尿。伤员在伤肢解除压力后，2h内出现褐色尿或自述血尿，尿液呈茶褐色、红棕色，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后3〜12h达高峰，以后逐渐下降。 ●高血钾症：应在伤员抢救出来的第一时间做一个心电图排除高血钾症。高血钾症的心电图表现是与QRS波同向的宽大高耸的T波。若有条件，可做血液生化检查，及时检出高血钾。 爆炸 预防挤压伤和挤压综合征 　　1.应尽量缩短解救时间，尽快解除肢体和身体的压迫。 　　2.当肢体受压时间超过1h时，解除压迫前应先准备好预防措施：在受压肢体的近端扎止血带，防止血液对坏死组织的再灌注。关于是否需要使用止血带、镇静剂和镇痛剂仍有争议。欧洲专家的经验主张用止血带、镇静剂和镇痛剂，主要针对所谓营救死亡综合征(rescre death syndrome)，以避免受困者救出时死于过度兴奋，或放松止血带引起高血钾和酸中毒;而北美专家不主张使用止血带，原因在于这样有可能增加保留住被挤压肢体的机会，而且主张应避免使用镇静药，而是求得患者对治疗的配合，以减少并发症。 　　3.对营救出的伤员进行初步检查，对检查出内出血、休克的伤员，要优先处理。很多伤员被成功地从事故现场的废墟下或毁损的车辆中营救出来后，表面看上去，情况还不错，伤情看上去比明显有外伤的伤员症状要轻，所以往往不被重视，直到他们突然血压下降并发生休克时才被发现，原来他们是比骨折更危重的由重压造成肝脾等内脏受伤而导致内出血的伤者。 　　4.为预防挤压综合征，伤员可服用碱性饮料。对于不能饮水者，可用5%碳酸氢钠静脉点滴代替，以碱化尿液。 挤压伤现场急救 　　1.尽快解除事故现场中压迫的重物，解除压迫后，立即采取伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明立即进行活动的危险性。如果致压物难以移除，应对伤者现场补液，以稀释毒素，预防休克，对于没有输液条件的，可让患者饮用碱性饮料，以保护肾脏功能。 　　早期液体复苏是有效的基础治疗措施，即在灾难发生后6 h之内进行。当受害者仍处在瓦砾下时，有条件的话，就要开始补液了。先用0.9%生理盐水，补液速度是1 L/h(每kg体重的速度是10~15 ml/ h)，在救出后，应立刻输注0.45%低渗盐水，并在每次第2或第3 L低渗盐水中，加入50 mEq碳酸氢钠溶液(通常第一天给予总量为200〜300 mEq碳酸氢钠溶液)，以保持尿液的pH值>6.5，从而预防肾小管内肌红蛋白和尿酸沉积。 　　2.被困者一旦从废墟中被解救出来，首先要进行生命体征的检查，以及检查有无开放性外伤，并应根据现场条件进行初步处理。同时，应寻求医疗帮助，并尽可能早地将患者转运至最近的医疗场所。 　　初步检查遵循ABC原则：先大声呼喊、拍打双肩，评估伤者的意识反应，同时观察呼吸的情况，气道是否通畅、有无呼吸、呼吸有无异常，通过脉搏评估血液循环，确定是否有休克的征兆，及早检出内出血。 　　3.要让伤肢尽量暴露在凉爽空气中，或用冷水或冰块冷敷受伤部位，以降低组织代谢，减少毒素吸收。伤肢禁止抬高、按摩和热敷。对于皮肤肿胀明显、张力过大的伤者，应在有条件时切开减张，防止肌肉组织坏死。 　　4.对于被挤压的肢体有开放性伤口出血者，应进行止血，但禁忌加压包扎和使用止血带进行止血。对于肢体肿胀严重者，注意外固定的松紧度。在转运过程中，应减少肢体活动，不管有无骨折都要用夹板固定。 　　5.对于挤压伤的患者，应例行检查是否有小便排出。及早发现肌红蛋白尿(尿液呈茶褐色、红棕色)。凡受挤压超过1h的伤员，一律要饮用碱性饮料，既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。对于不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。 　　6.挤压综合征是肢体挤压后逐渐形成的，因此要密切观察，及时送医院，不要因为受伤当时无伤口就忽视其严重性。挤压伤综合征的治疗是复杂的，既要妥善处理好受伤肢体，又要积极治疗急性肾功能衰竭，两者相互结合才可能奏效。 　　7.密切观察有无呼吸困难、脉搏细数、血压下降的病情变化，积极防治休克，及时送院救治。 　　8.截肢适应证：一是适应于伤肢毁损严重，无血液循环或严重血运障碍，估计保留后无功能者。二是适应于全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及生命者。三是适应于伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等的伤者。 　　9.对挤压综合征患者，一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析治疗。透析可以明显降低由于急性肾功能衰竭的高血钾症等造成的死亡。 废墟下的伤员